A-V Fistül Komplikasyonları

A-V Fistül Komplikasyonları

A-V FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

Kanama

A-V fistül ameliyatından sonra, az miktarda sızıntı olabilir. Sızıntı şeklindeki kanamalarda pansuman açılır. Steril gazlı bezle insizyon bölgesine thrill kaybolmayacak şekilde orta basınçta 5-10 dakika baskı uygulanır. Sızıntı durunca tekrar pansuman kapatılır. Erken dönemde oluşan aşırı kanamalar anastomoz bölgesinde dikişlerin arteri kesmesi sonucu veya ven yan dallarının açılmasına bağlı gelişebilir. Bu durumda hasta hemen ameliyathaneye alınarak, operasyon bölgesi eksplore edilir ve kanamayı durduracak gerekli düzeltmeler yapılır.

Diyaliz sonrasında iğne giriş bölgelerinden sızıntı şeklinde arteryel kanamalar izlenebilir. Bu daha çok venöz stenoz gelişmiş fistüllerde izlenir. Çünkü venöz darlığa bağlı darlık öncesinde fistül veninde basınç artmıştır. Bu durumda kanayan iğne deliğine uzun süre (bazen 1-2 saat) baskı uygulamak gerekebilir. Bu esnada kanamayı azaltmak için yüksek tansiyon mevcutsa tansiyonun normal seviyeye düşürülmesi gerekir. Ayrıca koagülasyon bozukluğu izlenmesine karşı gerekli koagülasyon testleri yapılmalıdır. Heparinizasyon yüksek dozda yapıldı ise heparinin nötralizasyonu için protamin sülfat kullanılmalıdır. Tüm müdahalelere rağmen bu kanama sürüyorsa, hasta damar cerrahına gönderilmelidir. Damar cerrahı tarafından bu bölgeye kanamayı durdurucu müdahale uygulanmalıdır.

Diyaliz esnasında hastanın uygunsuz hareketi sonucu iğnenin fistül venini yırtması veya  enfekte anevrizma-pseudoanevrizmanın rüptürü sonucu abondan kanamalar gelişebilir. Bu kanamanın şiddeti o kadar fazla olabilir ki saniyeler içinde 1-2 litre kan kaybı gelişebilir. Bu durumda hemen kanama ve fistül anastomozu üzerine şiddetli baskı uygulayarak, en hızlı şekilde hastanın ambulansla damar cerrahisi merkezine transferi gereklidir.

Tromboz

A-V fistüllerde en sık izlenen komplikasyonlardandır. Operasyon sonrası erken dönem trombozlardan genellikle cerrahi faktörler sorumludur. Düşük çapta bir arterin veya venin kullanılması, arterin ve venin kıvrım yapmış olması trombozun sebebi olabilir. Ayrıca operasyon sonrası gelişen hipotansiyonda trombozu oluşturan faktörlerdendir. Erken dönemde tromboz izlenmesi durumunda hasta tekrar operasyona alınır. Anastomoz bölgesindeki sorunlar gözden geçirilir.  Trombektomi ile sonuç alınamazsa anastomoz yenilenir veya daha proksimalden yeni bir A-V fistül oluşturulur.

Geç tromboz fistül kullanılmaya başladıktan sonra gelişen trombozlardır. Tromboz sanıldığının aksine akut bir olay olmayıp, uzun bir süreç sonucunda gelişen bir süreçtir. Perianastomoz bölgedeki intimal hiperplazi ve iğne giriş bölgelerindeki venöz stenozlar trombozun ilk başladığı lokalizasyonlardır. Bu süreçte gelişen hipotansiyon trombozu aktive eden bir faktördür.

Venöz Stenoz

Anastomoz sonrası fistül veninde oluşan kronik darlıklardır. Darlık noktaları anastomoz sonrası, iğne uygulama bölgeleri ve santral venler olabilir. Venöz stenozlar fistül debisinde düşmeye, iğne uygulamada zorluklara ve fistülde tromboz gelişmesine yol açarak, fistülün kaybına sebep olabilir.

Anastomoz çevresindeki venöz stenozların sebebi, venin operasyon sırasında yeterince serbestlenmemesi veya türbülans akıma bağlı gelişen intimal hiperplazi olabilir. Bu fistül debisini sınırlayarak, yetersiz diyaliz yapılmasına sebep olur.

İğne giriş bölgesindeki venöz stenozlardan, uygunsuz iğne yerleştirme teknikleri ve hep aynı yerden yapılan iğne girişleri sorumludur. Bu fistüllerde darlık öncesi nabız alınır ve anastomoz bölgesinde hissedilen thrillde azalma izlenir. Fistül akımının yan venleri genişlettiği ve akımın bu kollateral venler üzerinden dağıldığı görülebilir. Darlık öncesinden venöz iğne yerleştirildiğinde diyaliz makinasında venöz basıncın yüksek olduğu saptanır. Darlık sonrasından arteryel iğne yerleştirildiğinde ise makinanın yeterli kan akımını  sağlamakta zorlandığı ve arteryel basıncın yükseldiği görülür.

Santral darlıklardan genellikle geçmişte uygulanmış santral kataterler sorumludur. Santral venöz darlık gelişmiş hastalarda kolda ödem ve çap artışı izlenir. Bu klinik bulgular fistülden diyaliz yapılmasını zorlaştırır veya imkansız hale getirir. Santral darlıkları göstermek için genellikle renkli doppler ultrasonografi yetersizdir. Bu darlıklar Fistülografi ile gösterilebilir. Fistülografiyi takiben darlıklar anjioplasti ve stent uygulamaları ile girişimsel radyologlar tarafından giderilmeye çalışılır.

Venöz Kaçış

Fistül akımının normal damar trasesi yerine diğer venler üzerinden dağılmasıdır. Venöz kaçış genellikle fistül venindeki daralmanın veya tıkanmanın bir sonucu olarak karşımıza çıkar. Venöz kaçış total tıkanmış bir vene rağmen fistülün bir süre daha kullanılmasına imkan sağlayabilir.  Venöz kaçış sebebiyle kan akımı kollateral venler üzerinden genellikle distalden dolaşarak diğer venlere boşalır. Bu bozulmuş akım yönü,  elin venöz dolaşımını bozabilir, elde ödem, sertleşme, dolaşım bozukluğu ve iyileşmeyen yaralara sebep olabilir. Bu durumda sorunlu A-V fistülün kapatılması gerekir.

Venöz Hipertansiyon

Fistül operasyonu sonrası venöz sistemin yüksek basınca ve yüksek debiye maruz kalması hafif venöz staz bulgularının oluşmasına sebep olur. Bir süre sonra venöz yapının genişlemesi bu bulguların gerilemesine yol açar. Operasyon sonrası erken dönemde kolun kalp seviyesinde tutulması bu şikayetlerin azalmasına yardımcı olur.

Venöz darlıklar akımın ana venöz yapı üzerinden değilde yan venler üzerinden dağılarak venöz kaçış denilen tabloya sebep olur. Darlık öncesindeki yan venlerin genişlediği ve pulsatil hale geldiği görülür. El sırtına doğru gelişen retrograd akımın oluşturduğu kollateral venler elin venöz dolaşımını bozar. Elde ödem, tekrarlayan sellülit atakları, hiperpigmentasyon, staz ülserleri ve periferik dolaşımda bozulma izlenir. İleri derece ödem ve periferik dolaşım bozukluğu izlenen hastalarda bu fistülün kapatılması gerekebilir.

Santral darlıkların yarattığı venöz hipertansiyonun yarattığı klinik bulgular daha ciddidir ve çözümü daha zordur.

Enfeksiyon

Erken dönemde operasyon bölgesinde yara enfeksiyonu nadiren görülür. Erken dönemde görülen enfeksiyondan dokulara özensiz eksplorasyon ve aşırı koter kullanımı sorumlu tutulabilir. Hastanın diabetik olması, gerekli hijyenin sağlanamaması ve yara bakımının yetersiz olması enfeksiyon riskini artırır. Genellikle yara pansumanları ve uygun antibiotik tedavisi cerrahi enfeksiyonları kontrol altına alır.

Fistülün kulanımı sırasında aseptik tekniklerde yetersizlik iğne girişleri bölgesinde enfeksiyon riskini artırır. Bu bölgede gelişen enfeksiyonlar yüzeysel eritem,  lokal sellülit tablosundan, sepsise kadar değişen klinik tablolara yol açabilir. Bu sebeple iğne yerleştirmede yeterli titizlik gösterilmelidir. Enfeksiyon bölgelerinden iğne girişi yapılmamalı ve bu bölgeye uygun yara bakımı prosedürleriuygulanmalıdır. Fistülden kaynaklanan septisemi atakları geliştiği düşünüldüğünde absenin drenajı ve gerekirse fistülün kapatılması düşünülmelidir.

Yetersiz Akım

Fistül debisinin diyaliz için yeterli akımı sağlayamamasıdır. Yetersiz çalışan fistüllerle diyaliz makinesı yeterli hızda çalışamadığı için yeterli diyaliz yapılamaz. İdeal fistül debisinin 600-1500 ml/dak olması önerilir. Diyaliz sırasında 300 ml/dak. kan akımının sağlanamaması fistülün yetersizliği hakkında önemli bir işarettir. Bu durumda fistülün renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi gerekir. Doppler ile fistül debisinin 400 ml/dak. nın altında olması, fistüle bir cerrahi veya invaziv radyolojik müdahale ihtiyacı olduğunu gösterir.

Yüksek Debili Fistül

Fistül debisinin 2000 ml/dak seviyesinden yüksek olması durumudur. Bu fistüllerde hissedilen thrill çok güçlüdür ve uzağa yayılır. Bu durum kalp üzerine düşen yükün artmasına,  uzun dönemde kalp odacıklarlarında dilatasyona, kapak fonksiyonlarında bozulmaya ve kalp yetmezliğine sebep olur. Yüksek debi ayrıca ele giden akımda azalmaya yol açarak elde iskemik şikayetlerin ortaya çıkmasına yol açar. Yüksek debili fistülü bulunan hastalar kardiyak durum ve fonksiyonlar açısından yakından takip edilmelidir. Bu fistüller daraltılması veya kapatılarak yeni fistül açılması için damar cerrahı tarafından değerlendirilmelidir.

El İskemisi

Fistül operasyonu arteryel sistem üzerinde kısa devre etkisi yaparak ele giden kan akımının azalmasına yol açar. Şu klinik durumlarda el iskemisi görülme riski artmıştır:

  • Diabetes Mellitus, periferik arter hastalığı, vaskülit gibi arteryel sistemi tutan hastalıkların eşlik etmesi
  • 70 yaşın üzerindeki hastalar
  • Hipotansif hastalar
  • Uzun süredir diyalize giren hastalar
  • Kalsiyum ve Fosfor dengesi bozulmuş hastalar
  • Brakial artere yapılan fistüllerde
  • Arter çapları normalin altında olan hastalar
  • Aynı koldan birden çok fistül operasyonu yapılmış hastalar

El iskemisi,  özellikle diyalizin son saatlerinde olmak üzere ağrı, soğuma, morarma, hareketlerde azalma ve iyileşmeyen yaraların oluşması gibi şikayetlere sebep olur. Bu şikayetler fistülün kullanımını imkansız hale getirebilir.

El iskemisinin tedavisinde medikal yaklaşımlar antiağregan (asetil salisilik asit, klopidogrel, vb.) ve periferik dolaşım düzenleyici ilaçlar (pentoksifilin,  prostaglandin türevleri) kullanılabilir. Ayrıca el eksersizleri, diyaliz sırasında elin sıcak tutulması (yün eldiven giyilmesi) ve tansiyonun düşmesine engel olmak gibi uygulamalar klinik şikayetleri azaltabilir.

İskeminin sebebi yüksek fistül debisine bağlı distal perfüzyon basıncının düşmesi ise fistül akımını azaltıcı operasyonlar (banding, greft interpozisyonu vb.) uygulanmalıdır.

Normal debili fistüllere bağlı gelişen iskeminin cerrahi tedavisinde  fistül fonksiyonunu koruyarak bazı kompleks cerrahi prosedürler (DRİLL vb) tanımlanmıştır. Ama bu operasyonların etkinliği ve başarı oranları yüzgüldürücü değildir. Aşırı iskemik ve yara açılmasına giden fistüllerin kapatılması klinik tablonun düzelmesini sağlar. Uygun şekilde ve zamanında müdahale edilmeyen el iskemisinin parmakların ve elin kaybına yol açması kaçınılmazdır.

Anevrizma Gelişimi

Arteriovenöz fistül operasyonu sonrası venöz sistemdeki dilatasyon belli seviyeye kadar (6-8 mm) istenen bir durumdur. Çünkü geniş damardan yeterli akım daha kolay edilir, diyaliz için kolaylıkla ve düşük komplikasyon oranı ile iğne yerleştirilmesine imkan sağlanır. Damar sistemindeki genişlemeler belli aşamadan sonra geri dönüşümsüzdür ve genişleme hızı artar.

Koldaki venöz sistemdeki fistül venindeki 10 mm’den fazla genişlemeler anevrizma olarak kabul edilir. A-V fistül operasyonu sonrası anevrizma gelişiminden sorumlu etmenler şunlardır:

  • Artmış venöz basınç:Venöz sistem fonksiyon itibarıyle düşük basınçlı (3-5 mmHg) ve düşük akımlı(10-50 ml/dak)  kan taşımakla görevlidir. Arterio-venöz bağlantı sonrası venöz sistemde basınç 20-40 mmHg düzeyine yükselir. Venöz sistemin maruz kaldığı basınç venöz sistemde zamanla genişlemeye yol açan en önemli etkendir.
  • Venöz sistemdeki akım hızı ve akım formunun değişmesi: Anevrizma gelişiminden sorumlu ikinci etmen venöz sistemde oluşan türbülanslıakımdır. Venöz sistemdeki oluşan bu akım şekli damar üzerine genişletici etki yapar.
  • Venöz sistemdeki damar duvarının yapısı: Bir diğer etken olarak hastanın venöz sistemindeki bağ dokusunun özelliğidir. Bazı hastalarda venlerin duvarı zayıf olup, fistül operasyonu sonrası basınç artışına ve akım formu değişikliğine çok aşırı yanıt verir. Böyle hastalarda venöz sistemde beklenen genişleme çok hızlı gelişir ve anevrizma oluşumu başlar.
  • Venöz sistemde darlıklar: Eğer venöz sistemde proksimal seviyelerde darlık varsa vendeki basınç sistolik arter basıncı seviyesine kadar artar. Venöz sistemdeki darlığın sebebi hastanın damarlarının doğal yapısı olabileceği gibi, daha önceden uygulanan venöz sisteme yapılan müdahalelerde(venöz ponksiyonlar, iv kanüller, santral kataterler) olabilir.
  • İğne uygulama teknikleri: Fistül kullanımında uygulanan arteryel iğne fistül venindeki damar içi basıncı düşürür. Fakat venöz iğne üzerinden diyaliz makinası kanı yüksek basınç (100-300 mmHg) ile sağ atriuma göndermeye çalışır. Bu ise anevrizma gelişimini hızlandırır. Venöz stenozlu hastalarda, diyaliz makinası daha da yüksek basınç değerleri oluşturur. Bu sebeple venöz iğne mümkün olduğunca venöz darlık olmayan bölgelerden ve mümkünse ana fistül veni dışındaki yan venlerden uygulanmalıdır. Bir diğer yanlış uygulama ise sürekli aynı yerden yapılan iğne girişleridir. İğne girişleri bölgesinde intimal kalınlaşma ve buna bağlı venöz darlıklar oluşur. Bu sebeple iğne yerleri aralıklı değiştirilmeli ve venöz darlık düşünülen noktalardan iğne girişi uygulanmamalıdır.

Anevrizmaların oluşumu yıllar içinde artar. Anevrizmatik damarlar hastalarda kolun estetik görünümünü bozar. Anevrizmatik bölgelerde cildin gerginliği artar ve cildin beslenmesi bozulur. Bu ise bu bölgelerde enfeksiyona ve cildin dayanıklığının azalmasına sebep olur. Bu ise fistülde rüptürün gelişme riskini artırır. Anevrizmatik bölgelerde damarın genişlemiş olması,  bu bölgelerde kanın akım hızını düşürür ve trombüs oluşumuna zemin hazırlar. Anevrizmalar görüldüğü gibi sadece estetik bir sorun olmayıp, hastanın fistülünün kullanım süresini kısıtlayan önemli bir patolojidir.

Anevrizma gelişen fistüller diyaliz ekibi ve damar cerrahı tarafından yakından takip edilmelidir. Anevrizmanın gelişmesini yavaşlatmak için mümkünse tansiyon değerleri düşürülmeye çalışılmalı ve diyaliz işlemi için uygun kanülasyon teknikleri uygulanmalıdır. Anevrizmaların cerrahi tedavisinde en sık uygulanan yöntem fistülün kapatılmasıdır. Sadece fistül kapatılan hastalarda anevrizmatik venlerdeki kan tromboze olur; bu segmentlerde oluşan büyük trombozlardan pulmoner emboli riski mevcuttur. Bu sebeple anevrizmatik fistüllerde kapatma sırasında mümkünse anevrizmatik venöz segmentlerin rezeksiyonu uygulanmalıdır. Rezeksiyon uygulanmayan hastalarda ise, 1 hafta boyunca ise elastik bandaj kullanılmalıdır. Elastik bandaj venlerin üzerine baskı uygulayarak ven çapını azaltır,  ven içinde trombüs gelişimini ve trombüsün ven duvarından kopma riskini azaltır.

Anevrizmaların cerrahi tedavisinde fistül fonksiyonundan vazgeçmeden anevrizmatik segmenti küçültücü ve o segmenti greft kullanarak bypass eden tekniklerde mevcut olmakla birlikte, bu teknikler yüksek riskli ve kullanımı sınırlıdır. Bu sebeple ancak seçilmiş vakalarda uygulanabilir.

Pseudoanevrizma

A-V fistüllerde iğne giriş bölgelerinde tekrarlayan girişlere bağlı gelişen genişlemelerdir.  Pseudoanevrizmaların başlangıcı bir iğne girişinden kanın sızması ile başlar. Sızmanın sebebi uygunsuz bir iğne girişi veya diyaliz sonrası uygun süre baskı uygulanmaması olabilir. Bu bölgeden yapılan tekrarlayan iğne girişleri bu deliği dahada büyütür. Bu bölgede balonlaşma başlar.  Balonlaşmayı oluşturan ekstravasküler kan akımıdır. Pseudoanevrizmaların başlangıcı anidir ve hızla büyüme izlenir. Pseudoanevrizma ile cilt arası mesafe hızla azalır. Bu bölgede enfeksiyon ve spontan rüptür riski artar.

Pseudoanevrizma izlenen segmentlerden iğne girişi risklidir. Beklenmeyen ani kanama ve rüptür oluşabilir. Diyaliz ekibinin pseudoanevrizma ile gerçek anevrizma arasındaki ayrımı yapması önemlidir. Pseudoanevrizma düşünülen hastaların damar cerrahisi merkezinde değerlendirmesi gerekir. Kesin tanı için Renkli Doppler Ultrasonografi gereklidir. Bu tetkik ile pseudoanevrizmanın yerleşimi, çapları, trombüs içerip içermediği, cilt ile pseudoanevrizma arası mesafe değerlendirilir. Pseudoanevrizmalar damar cerrahları tarafından rutin takip programına alınmalıdır. Cerrahi bir müdahalenin gerekip gerekmediğine karar verilmelidir. Cildi zayıflayan, bu bölgede enfeksiyon izlenen ve rüptür riski olduğu düşünülen pseudoanevrizmaların acil cerrahi müdahaleye ihtiyacı vardır. Cerrahi olarak damardaki defektin primer veya greft ile tamiri mümkün olabileceği gibi, fistülün kapatılıp pseudoanevrizmatik segmentin rezeke edilmeside cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır.

Pseudoanevrizma oluşumu iğne girişlerinin oluşturduğu iatrojenik bir patolojidir. Bu sebeple diyaliz ekibinin pseudoanevrizma oluşumunu önleyecek protokolleri uygulaması gereklidir.

İnfiltrasyon (Kan Sızması)

Hemodiyaliz esnasında veya sonrasında arteriyalize vendeki kanın damar dışına çıkar cilt ve cilaltı dokuda birikmesidir. Buna zamanından erken kullanılan fistüller sebep olacağı gibi, diyaliz esnasında hastanın uygunsuz bir hareketi de sebep olabilir. Bazı hastalarda venöz sistemin frajil yapıda olması da infiltrasyon oluşmasına sebep olabilir. Bu bölgenin mümkünse bir süre dinlendirilmesi ve bu bölgeye bakım kremleri uygulanması önerilir.

Rüptür

A-V fistüllerin en korkulan ve öldürücü olabilen komplikasyonudur. Enfekte, pseudoanevrizmatik alanlarda cilt bütünlüğünün bozulduğu bölgelerden rüptür gelişir. Hastadan saniyeler içinde 1-2 litreye ulaşan kan kaybı izlenir. Hastaların kolunu kontrolsüz hareket ettirmesi ile iğne damarı yırtabilir. Bu sebeple hemşire tarafından bu durumdaki hastalar uyarılmalıdır.
Rüptür diyalizde izlendiyse hemen kanama ve anastomoz üzerine baskı uygulanmalı, kanama kontrol altına alındıktan sonra en yakın damar cerrahisi merkezine hasta doktor ve hemşire nezaretinde gönderilmelidir.

Nörolojik Sorunlar

Genişlemiş damar yapılarının periferik sinirler üzerine basısı, fistüle bağlı sinirlerin kan dolaşımının bozulması, operasyon sırasında sinirlerin hasarlanması ve yıllar içinde sinirlerin sıkışması bu klinik tabloları oluşturabilir. Hastalarda ağrı, uyuşma, kas gücü kaybı gibi semptomlar izlenir. Sinir iletiminin ve sorunların gösterilmesi için Elektromiyelografi (EMG) incelemesi kullanılır. Öncelikle medikal tedavi ile semptomlar azaltılmaya çalışılır. Medikal tedaviye dirençli olgularda sıkışan sinirin serbestlenmesi için sinir cerrahisi operasyonları ve bazen fistülün kapatılarak dolaşımın düzeltilmesi uygulanabilir.

 

Leave a Comment

Name*

Email* (never published)

Website