Diyalizde Damaryolu Takibi (A-V Fistül)

Diyalizde Damaryolu Takibi (A-V Fistül)

DAMARYOLUNUN TAKİBİ 

Damaryolunun uzun süre kullanımı, ancak düzenli takip ve sorunların erken saptanarak doğru müdahalelerin yapılması ile mümkündür. Bu sebeple diyaliz hemşiresi ve diyaliz hekiminin en önemli görevlerinden biri damaryolu takibidir. Damaryolunun takibinde sorun izlenen hastalar, damar cerrahına yönlendirilerek gerekli incelemelerin ve müdahalelerin yapılması sağlanmalıdır.

Fizik Muayene

A-V fistüllerin muayenesi olası problemlerin saptanmasında önemli bir yer tutar. Fistülde venöz sistemin yüzeyel seyretmesi muayenede olası problemlerin kolay ve doğru bir şekilde saptanmasını sağlar. Tecrübeli bir diyaliz hemşiresi ve hekimi fizik muayene ile bir çok problemi saptayabilir.  Fistüllerin muayenesinde kullanılan yöntemler inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyondur.

İnspeksiyon:

İnsizyonun belirlenmesi: Hastada inspeksiyon ile operasyon yerinin incelenmesi ile operasyonun hangi arter ile ven arasında yapıldığı anlaşılabilir.

Fistül trasesinin izlenmesi: Fistül venlerinin gözlemi ile fistül damarlarının gidişatı belirlenebilir.  Fistül venlerinin kollateral venler üzerinden gittiğinin gözlenmesi,  ana fistül veninde venöz stenoz bulunduğunu düşündürür.

Damar çaplarının belirlenmesi: Damarlardaki genişlemeler ve fistülde izlenen pulsasyonlar muayenede gözlenir.

İğne yerlerinin değerlendirilmesi: Daha önceki kanülasyonlara bağlı damarda oluşan deformasyonlar, pseudoanevrizmatik alanlar ve lokal enfeksiyon bulguları saptanır.

Koldaki ödem ve çap artışının değerlendirilmesi: Koldaki ödem ve çap artışı venöz stazın varlığının göstergesidir.

Periferik dolaşımın gözlenmesi: Özellikle diabetik, periferik arter hastalığı öyküsü olan ve eski hastalarda fistüllü koldaki siyanoz, solukluk varlığı gözlenir. Periferik dolaşım  muayenesinde diğer koldaki dolaşımda değerlendirilmelidir. Ciddi dolaşım bozukluğu olan hastalarda iskemik ülserler ve nekrotik dokular değerlendirilmelidir.

Palpasyon:

Thrillin varlığının ve şiddetinin belirlenmesi: Palpasyon ile thrilin olup olmadığı ve şiddeti belirlenir.

Thrillin alındığı yerlerin değerlendirilmesi: Thrill alınan noktalar basınç farkının oluştuğu bölgelerdir. Anastomoz dışı yerlerde thrill hissedilmesi, bu bölgelerdeki venöz darlığın göstergesidir.

THRİLL

Kanın yüksek basınçtan düşük basınca geçiş noktasında oluşur.

Anastomozdan geçerek kalbe dönen kan miktarının göstergesidir.

NABIZ

Kanın geçişine direnç izlenen bölüm öncesinde izlenir.

Anastomozdan geçerek kalbe dönmek isteyipte, dönemeyen kan miktarının göstergesidir.

İDEAL FİSTÜL

Anastomoz bölgesinde maksimum thrill hissedilmelidir.

İdeal olarak fistül veninde nabız hissedilmemelidir.

Fistül veninde alınan nabzın değerlendirilmesi: Fistül veni yumuşak kıvamda olmalıdır. Fistül veninde alınan nabız venöz darlık hakkında fikir verir.

Distal arteryel nabızların değerlendirilmesi: Distal nabızların varlığı ve pulsasyonun şiddeti ekstremitenin dolaşımı hakkında bilgiler verir.

Venöz stenoz ve venöz kaçışın  değerlendirilmesi: Palpasyon ile venöz stenoz ve venöz kaçış noktaları belirlenir.

Oskültasyon:

Oskültasyonla fistülün yeterliliğini, akım formunu ve nabız komponentini değerlendirebiliriz. Oskültasyon ile anastomoz bölgesinden tüm ven trasesi boyunca  omuz bölgesine kadar fistül değerlendirilmelidir.

A-V Fistüllerin Fizik Muayene İle Değerlendirilmesi

Fistülün anatomik tipini belirleyin: Fistül hangi bölgede ,hangi arter ile hangi ven arasında nasıl bir teknikle oluşturulduğunu değerlendiriniz.

Fistülün debisini değerlendirin: Palpasyonla ve oskültasyonla oluşan bulgulara göre fistül debisi hakkında doğru bilgilere ulaşabiliriz. Kendi tecrübelerimize  göre oluşturduğumuz skalaya göre fistül debisi 0-6 arasında  puanlarla değerlendirilir. Bu değerlendirme skalası şöyledir:

PALPASYON İLE FİSTÜL DEBİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

YORUM

Debi 0 :Fistülde steteskopla üfürüm yoktur. Palpasyonda thrill hissedilmez.

Fistül Çalışmıyor

Debi 1:Fistülde steteskopla zayıf bir üfürüm alınır. Thrill hissedilmez.

​Çok Zayıf Fistül

Debi 2:Fistülde steteskopla  rahatlıkla üfürüm hissedilir. Palpasyonda thrill güçlükle hissedilir.

Zayıf Fistül

Debi 3:Thrill rahatlıkla hissedilebilmekle birlikte yeterince güçlü değildir.

​Normalin Altı

Debi 4:İdeal bir fistülde izlenen rahatlıkla hissedilen thrill değeridir.

İdeal Fistül

Debi 5: Normalden daha güçlü hissedilen thrill değeridir.

​Normalin Üstü

Debi 6:Palpasyonda çok güçlü ve anastomozdan uzağa yayılan thrill hissedilir.

Yüksek Debili Fistül

Thrilin nerede en fazla alındığını değerlendiriniz: Thrill bir fistülde basınç farkının en fazla olduğu bölümde hissedilir. Thrillin en fazla alındığı yere göre fistüldeki problemler değerlendirilebilir.

  • Anastomoz bölgesi: İdeal bir fistülde anastomoz bölgesinde thrill alınmalıdır. Fistül veni ise yumuşak kıvamda ve düşük basınçlı hissedilmelidir. Vende  palpasyon ile nabız hiç hissedilmez veya az miktarda hissedilir.
  • Fistül veninde herhangi bir yerde: Böyle bir fistülde yüksek arteryel basınç, fistül veninde belli bir noktaya kadar izlenir. Thrill”in ven üzerinde hissedildiği nokta venöz stenozun olduğu bölgedir.  Böyle bir fistülde stenoz öncesinde aynı arterde hissedilene benzer şekilde pulsasyon izlenir. Stenoz noktasındada ikinci bir  thrill izlenir. Stenoz noktasından sonra ven yumuşak veya çok az basınçlı hissedilir.
  • Subklavian bölgede: Bu durum subklavian bölgede bir stenoz olduğunu gösterir. Bu stenoz gerçek bir darlık olabileceği gibi, subklavian bölgede klavikula ile 1.kosta arasında fistül veninin genişleyememesine bağlı rölatif stenozda olabilir. Böyle bir fistülde anastomoz bölgesindeki thrille birlikte omuz bölgesinde ikinci bir thrill hissedilir. Anastomoz bölgesinden omuza kadar fistül veni üzerinde belirgin yüksek basınç (pulsatil akım formu) izlenir.

Fistül veninde hissedilen basıncın şiddetine göre fistül veninde stenoz hafif, orta şiddetli olarak değerlendirilmelidir.

Venöz kaçış olup olmadığını  ve kaçışın yerini belirleyin: Venöz kaçış olan bir fistülde kollateral venlerde belirginleşme vardır.  Yandallar üzerinden fistül akımı diğer venlere dağılır. Venöz kaçışın sebebi genellikle ana fistül veninde gelişen darlık veya oklüzyonlardır.

Fistül veninde kaçışı anlamak için bir elimizle anastomoz bölgesinde thrillin varlığı izlenirken, diğer el işaret parmağı ile ana fistül venine baskı uygulanır. Bu durumda normal bir fistülde thrill kaybolmalıdır. Ana fistül venine baskı uygulanırken fistülde thrillin devam etmesi venöz kaçışın göstergesidir.Bu durumda venöz kaçışın yerini belirlemek için anastomoz sonrası venin sağı ve solunda palpasyon ile venöz kaçışın olduğu ven tespit edilmeye çalışılır. Venöz kaçış venine oklüzyon uygulandığında thrill kaybolur ve fistül veninde nabız alınmaya başlar.

Basınç Monitorizasyonu ve Kt/V Takibi

Arteryel basınçların değerlendirilmesi: 

Diyaliz esnasında arteryel iğnenin basıncında artma yeterli diyaliz akımını sağlamak için yüksek negatif basınç uygulamak gerektiğini gösterir. Bu ise fistülde yetersizliği gösterir.

Venöz basınçların değerlendirilmesi:

Venöz iğne basıncındaki artış, venöz  iğne girişi sonrasında akımı zorlayan sorunların olduğunu gösterir. Bu genellikle venöz darlıklar sonucu oluşur. Böyle bir durumda venöz iğnenin yerinin değiştirilmesi venöz basınçları normal seviyeye getirebilir.

Kt/V ve Diyaliz Yeterliliğinin Takibi:

Diyaliz hastalarında aylık yapılan giriş ve çıkış üre ve kreatinin değerlerinin takibi diyalizin yeterli yapılıp yapılmadığı hakkında önemli bulgular verir. Kt/V değerlerinin ölçümünde kan alınma tekniği çok önemlidir. Özellikle düşük debili fistüllerde alınan kanın standartlara uygun şekilde olmaması yanlış sonuçlara yol açar. Şüpheli sonuçlar diyaliz sonrası 10 dakika sonra diğer koldan alınan kan sonuçları ile karşılaştırılmalıdır.

 

 

Leave a Comment

Name*

Email* (never published)

Website