Genel

Diyaliz Yeterliliği

DİYALİZ YETERLİLİĞİ

Genel Prensip: Daha çok HD daha iyidir. Ancak HD dozu, hasta ve sağlayıcının kabul ettiği ve uygulayabildiği minimum dozdur.

Yeterli Diyaliz

+ Üremik semptomların görülmediği,
+ Biyokimyasal parametrelerin kontrol altında olduğu,
+ Hastanın kendisini iyi hissettiği diyalizdir.

Diyaliz Yetersizliğinin Nedenleri:

  1. Kan akımının pompa hızından düşük olması
    – Yüksek venöz basınç
    – Yüksek negatif arteriyel basınç
    – Zayıf giriş yolu
    – Kötü yerleştirilen iğne
    2. Resirkülasyon
    3. Diyalizörde pıhtılaşma
    4. Yanlış diyalizör seçimi
    5. Tedavi süresinin azlığı  (hasta uyumsuzluğu, kesintiler)
    6. Kan örneklerinin yanlış zamanda alınması

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER

SEANS SAYISI

+ Belirgin residüel fonksiyonu olan ufak yapılı hastalar hariç, haftada 2 seans HD yeterli olmaz, en az haftada 3 seans HD uygulamak gerekir
+ Haftada 2 seans HD uygulanacaksa, hedeflenen Kt/V = 1,6 – 1,8 olmalıdır. Haftada 3 seans HD uygulanacaksa hedeflenen Kt/V = 1,2 – 1,4 olmalıdır.

SEANS SÜRESİ

+ Hedeflenen Kt/V oranına göre HD süresi belirlenir.
+ Uygulanan diyaliz dozunu arttırmanın en iyi yolu süreyi uzatmaktır.
+ Uzun süren seanslar daha iyi kan basıncı kontrolü, kuru ağırlık ve büyük molekül klirensi sağlar.
+ HD süresinin artması morbidite ve mortaliteyi azaltır.

DİYALİZÖR KoA’sı

+ Diyalizörün KoA değeri arttıkça üre klirensi de artar.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler daha pahalıdır.
+ Özellikle iri yapılı hastalara yüksek KoA’lı  ( > 700 ) diyalizörler kullanılmalıdır.

DİYALİZÖR MEMBRANI

+ Sentetik memranlar daha biyouyumludur.
+ Membranlar, özellikle büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensini etkileyen farklı geçirgenlik özelliklerine sahiptir.
+ Kuf değeri 6,0’dan büyük membranların kullanılabilmesi için UF kontrol cihazı olan hemodiyaliz makinelerine sahip olmak gerekir. UF kontrol cihazı yoksa daha düşük Kuf değerli diyalizörler tercih edilir.

KAN AKIMI

+ Kan akımı tercihen 300-400 ml/dk, en az 250 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizör kullanımında kan akımı 350-450 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek kan akımında daha büyük iğneler  (14-15 gauge)  ve daha kısa setler kullanılmalıdır.

UF HIZI

+ Her bir diyaliz seansında en fazla 4 L su uzaklaştırılmalıdır.
+ Hasta, interdiyalitik dönemde en fazla 2-3 kg almalıdır.
+ Kuru ağırlık çok sık değerlendirilmelidir.
+ UF, seansın ilk iki saatinde daha fazla olmalı, sonlara doğru yavaşlatılmalı ve durdurulmalıdır.

DİYALİZAT

+ Genelde diyalizat akım hızı 500 ml/dk olarak ayarlanır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler (high flux) kullanılıyorsa 800 ml/dk akım hızında olmalıdır.
+ Bikarbonatlı solüsyonlar tercih edilir.
Bikarbonat: Diyaliz sonrası bikarbonat konsantrasyonu 20-23 mEq/L olacak şekilde ayarlanır.
Potasyum: Hastanın diyaliz öncesi plazma Potasyum değeri 4,5’in altında değil ve hasta Digital kulanmıyorsa, rutin diyalizat K değeri 2 mEq/L olmalıdır. Bahsedilen durumlar varsa K değeri 3 mEq/L olmalıdır.
Sodyum: Standart diyalizat Na değeri 135-145 mEq/L olmalıdır. 135 mEq/L altında olursa hipotansiyon ve kramplar, 145 mEq/L üzerinde olursa susama hissi ve kilo alımında artış yapar.
Dextroz: Tüm hastalar için rutin olarak 200 mg/dL dextroz ilavesi yapılır. Bu, hipoglisemi insidansını azaltır.
Kalsiyum: Standart olarak 2,5-3,5 mEq/L bulunur. Ca içermeyen reçine bazlı Fosfor bağlayıcılar kullanan hastalarda 3,5 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılır.
Magnezyum: 0,5-1,0 mEq/L arasında olmalıdır.

ANTİKOAGULASYON

+ Başlangıçta bolus, sonra yavaş infüzyon şeklinde olması önerilir.
+ Heparin yada düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar kullanılır.

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ

+ UF sırasında hipotansiyonu önlemek için, HD günlerinde kısa etkili ilaç dozları atlanmalıdır.

KURU AĞIRLIK

+ HD sırasında sıvı uzaklaştırmada hedef olarak kuru ağırlık kullanılır.
+ Kuru ağırlık, normal sıvı dengesinde olan, ödemi olmayan, aşırı interstisyel  yada intravasküler sıvısı olmayan hastanın vücut ağırlığıdır.
+ Klinik olarak hipotansiyon ve diyaliz içi semptomları oluşturmayan, tolere edilebilen minimum hasta ağırlığıdır.
+ Genelde deneme-yanılma yoluyla, hipotansiyon, aşikar sıvı yükü ve hipertansiyon ile tahmini olarak hesaplanır.
+ Kuru ağırlık iki haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.
+ Klinik değerlendirme;
– Kilo alma; iyi beslenme ve kas kütlesi artışı yada artmış sıvı yüküne bağlı olabilir.
– Hipotansiyon; aşırı UF nedeniyle olabileceği gibi, çok hızlı UF yapılmasından da kaynaklanabilir.
– Beslenme yetersizliği; ödem olmaksızın su ve tuz yükü olması önemli problemler oluşturur.
+ Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirilirse kalıcı sıvı yükü oluşabilir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyon, kardiyovasküler nedenli mortalitelerde artış ortaya çıkar. HD hastası hipertansiyonunda % 80 neden kronik hipervolemidir. Uzun ve yavaş diyaliz daha iyi volüm kontrolü sağlar.
+ Kuru ağırlık ölçüm teknikleri;
Serum ANP: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Vena Cava çapı: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Biyoempedans (Tayf analizi): Ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıyı ayrı ayrı hesaplar ve oranlar.
Kan Volümü İzlemi: Htc ve kan proteinleri artışı, kan volümü ile ters orantılıdır.

KAN ALMA TEKNİĞİ

+ Tahliller için kan hemodiyaliz başlamadan önce alınmalıdır.
+ Eğer AV fistül veya greft kullanılıyorsa, kan örneği arter iğnesini arter setine bağlamadan önce alınmalıdır.
+ Fistül iğnesinde serum veya heparin olmadığından emin olunmalıdır.
+ Diyaliz başladıktan sonra prediyaliz kan örneği almanın ve buna dayanarak Kt/V gibi hesaplar yapmanın anlamı yoktur, yanlış çıkar.
+ Eğer santral venöz kateter kullanılıyorsa;
– Kateterin arter girişinden serum ve haparin çekilir.
– Yetişkinden 10 ml, çocuktan 3-5 ml kan enjektöre çekilir ve atılmaz.
– Yeni bir enjektör ile kan örneği alınır.
– Daha önce alınan kan tekrar hastaya verilir.

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

+ HD hastalarında mortalite oranı giderek azalmıştır. Mortaliteyi daha çok, eşlik eden diğer hastalıklar belirlemektedir. Eşlik eden hastalık varlığı, yaşlılık, geç diyalize başlama durumunda, bir yıllık yaşam % 25’tir. Eşlik eden hastalık yoksa ve sosyal fonksiyonlar iyi ise bir yıllık yaşam % 100 ve beş yıllık yaşam % 80’dir.
+ Yeterli HD yapıldığında morbidite ve mortalite azalır, sosyal bağımsızlık artar.

Diyaliz yeterliliği;
– Klinik değerlendirme
– Biyokimyasal parametreler
– Kinetik göstergeler ile değerlendirilir.
Amaç; optimal diyaliz dozunu ayarlamaktır

KLİNİK DEĞERLENDİRME

– Hastanın fiziksel ve ruhsal açıdan kendini iyi hissetmesi ve iyi görünmesi
– Nutrisyonel durumu  (iyi beslenmesi)
– Tansiyonunun kontrol altında olması
– Volüm kontrolü (hastanın kuru ağırlığında olması)
– Hastanın üremik semptomlarının olmaması
– Aktivitelerinin yeterli olması
– Asidoz
– Anemi
– Metabolik kemik hastalığı

BİYOKİMYASAL PARAMETRELER

+ HD öncesi ve sonrası kilo, TA, ateş, giriş yolu ve aylık olarak kan biyokimyası ile ilgili diğer laboratuar verileri takip edilmelidir.
+ BUN: 50-70 mg/dL olmalıdır. Diyaliz öncesinde 110 mg/dL üzerinde ve 60 mg/dL altında değerler mortalite riskini arttırır.
+ Albumin: 3,0 gr/dL altında ciddi risk faktörüdür. 4,0 gr/dL altında mortalite artar.
+ Kreatinin: 12 mg/dL’nin altında olmalıdır. BUN ile birlikte değerlendirilip diyet faktörü gözönüne alınır.
+ Kolesterol: 200-250 mg/dL arasında olursa mortalite en düşüktür.
+ Potasyum: 3,5 mEq/L altında ve 6,5 mEq/L üzerinde değerlerde mortalite artar.
+ Fosfor: 3,0 mEq/L altı ve 9,0 mEq/L üstü değerlerde mortalite artar.
+ Kalsiyum: 9,5-10,5 mEq/L olmalıdır. 7,0 mEq/L altında ve 12 mEq/L üzerinde mortalite artar.
+ Alkalen Fosfataz: 150 U/L üzerinde mortalite iki katına çıkar. Hiperparatiroidizm ve kc hastalıkları bulgusudur.
+ Bikarbonat: 22-26 mEq/L olmalıdır. 15 mEq/L altında mortalite artar.
+ Hematokrit: % 33-36 arasında tutulmalıdır.
+ PTH: Normain iki katı düzeyinde olmalıdır.

KİNETİK GÖSTERGELER

+ Diyaliz yeterliliği için yapılan kinetik hesaplamalarda Üre ve Kreatinin gibi küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler esas alınmaktadır. Bu nedenle bu yöntemler birçok üremik komplikasyonda rolü olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin temizlenme yeterliliği konusunda bilgi vermezler.
– Kt/V
– Kreatinin Klirensi

Solüt Klirensi:
+ Genelde üre klirensi kullanılır.

Hesaplanmasında;
– Üre kinetiği modeli
– Üre azalma oranı (URR)
– Kt/V hesaplanması yapılabilir.

Üre Kinetiği Modeli:

+ Üre oluşumunu ve temizlenmesini ortaklaşa inceleyen modeldir. Solüt klirensi ve beslenmeyi içine alıp orantılar.
+ Klasik üre kinetik modeli, iki HD seansı boyunca topladığı verileri, bir sonraki seans sırasında üre klirens hızını ve seans aralarında üre oluşum hızını hesaplamakta  kullanılır.
+ Üre kinetik modeli, diyaliz dozunu ayarlamak için hangi parametrelerin değişeceğini hesaplar.
+ Doğru kan örneklemesi çok önemlidir. Resirkülasyon ihtimali gözardı edilmemelidir.
+ Kt/V, fraksiyonel üre klirensini ölçen,birimsiz, sayısal bir orandır. Üre klirensi ölçümü için en iyi yöntemdir.

K= Üre klirensi
t= Diyaliz süresi
V= Üre dağılım hacmi  (kadınlarda 0,55 , erkeklerde 0,65 x İdeal Vücut Ağırlığı)

+ Kt/V, üre oluşum hızı ve residüel renal fonksiyonu beraberce değerlendirir.
+ Residüel renal fonksiyon varsa  24-48  saat idrar toplanarak, renal üre klirensi Kt/V’ ye ilave edilir.
+ Haftada 3 seans HD için hedeflenen Kt/V oranı en az 1,2 olmalıdır.
+ Kt/V oranını arttırmak için;
– Haftalık seans sayısını,
– Diyaliz seansı süresini,
– Diyalizör büyüklüğünü
– Diyalizör KoA’sını (üre klirensini)
– Kan akımını arttırmak gerekir.

Kt/V Hesaplanması:

+ Daugirdas formülü:

Kt/V= -log(Upost/Upre-0,008t)+(4-3,5Upost/Upre) x (Wpre-Wpost)/Wpost

Upost= HD sonrası üre
Upre= HD öncesi üre
Wpost= HD sonrası ağırlık
Wpre= HD öncesi ağırlık
t= HD süresi
Üre Azalma Oranı (URR):
URR= (Upre-Upost/Upre) x 100
min URR > %65
hedef URR > % 70  olmalıdır.

Residüel Renal Fonksiyon (Kru):

Kru (ml/dk) = İdrar üresi x İdrar hacmi / Plazma üresi x Süre (dk)(1440)
+ Bunu Kt/V’ ye ilave etmek için  KT değeri hesaplanmalıdır.
KT = (Kt/V) + ( 5,5 x Kru/V )
+ KT değeri, diyaliz yeterliliğini değerlendirmede Kt/V yerine kullanılabilir, ancak eşdeğer değildir.

HD YETERLİLİĞİ İÇİN DİĞER VERİLER

+ Asidoz: Hastaların HD öncesinde normal bikarbonat seviyesine sahip olmaları gerekir.
+ UF: Övoleminin devamı gerekir. Seanslar arası sıvı kısıtlaması önemlidir.
+ Malnütrisyon: Diyaliz yetersizliğini gösteren en önemli işaretlerden biridir, ancak genelde gözden kaçırılır.
+ Protein Katabolizma Hızı: Üre kinetik modelinde Üre oluşum hızıyla hesaplanır.
nPCR < 0,8 gr/kg/gün ise mortalite ve morbidite artar.
nPCR > 1,0 gr/kg/gün olmalıdır.

++ Hedefler ++

Kt/V : < 0,8 olursa mortalite ve morbidite artar.
Min. Kt/V = 1,2 olmalı.
Reçetelemede 1,4 hedef alınmalı.
1,2’ lik Kt/V  doğal renal klirensin % 15’ine karşılık gelir.

URR : min. URR > %65, hedef URR > %70 olmalı.

nPCR : 1,0 gr/kg/gün olmalı.

Diyalizin Fizyolojik Prensipleri

DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

Diyaliz, bir A solüsyonunun solüt (çözünmüş madde) içeriğini, bu solüsyonu yarı geçirgen (semipermeabl) bir membran vasıtasıyla bir B solüsyonu ile karşılaştırarak değiştiren bir işlemdir.

Yarı geçirgen membran, porları yada delikleri olan bir kağıda benzetilebilir. Her iki solüsyonda bulunan su molekülleri ile düşük molekül ağırlıklı solütler, yarı geçirgen membranın porlarından geçerek birbirine karışırken, büyük solütler (proteinler gibi) membrandan geçemedikleri için membranın her iki yanında başlangıçtaki konsantrasyonlarında kalırlar.

Solüt Transport Mekanizmaları:

Membranın porlarından geçebilen solütler, iki farklı mekanizma ile taşınırlar; diffüzyon ve ultrafiltrasyon (konveksiyon).

A. Diffüzyon:

Diffüzyon ile solütlerin hareketi rastgele molekül hareketinin bir sonucudur. A solüsyonundaki bir solüt molekülü, hareket ettikçe zaman zaman membrana çarpar. Eğer bu solüt molekülü yeterli büyüklükteki bir membran poru ile karşılaşırsa, membrandan B solüsyonuna geçer. Aynı şekilde, B solüsyonundaki düşük molekül ağırlıklı bir solüt ters yönde A solüsyonuna geçebilir.

1. Konsantrasyon farkının önemi: Bir x solütünün A solüsyonundan B solüsyonuna ve tekrar geriye rölatif geçiş hızı, x solüt moleküllerinin membranın her iki yanına çarpma sıklığına bağlıdır. Çarpma sıklığı da, x solütünün membranın her iki tarafındaki konsantrasyonuna bağlıdır.

Yani; belli bir solüt için her iki solüsyon arasındaki konsantrasyon gradienti en yüksek değerde iken, o solütün A solüsyonundan B solüsyonuna net geçişi de en fazla miktarda olur.

2. Molekül ağırlığının önemi: Bir solütün molekül ağırlığı ne kadar fazla ise, yarı geçirgen bir membrandan geçiş hızı o derece yavaş olur. Bunun nedenleri hız ve büyüklük ile ilişkilidir.

a. Hız: Bir solüsyondaki molekülün hızı, molekül ağırlığı ile ters orantılıdır. Küçük moleküller hızlı hareket ettiklerinden membranla sık çarpışırlar, dolayısıyla diffüzyon ile membrandan geçiş oranları yüksektir.

Büyük moleküller membran porlarına kolayca uysalar bile, düşük hızda hareket edip membrana seyrek çarptıklarından membrandan yavaş geçerler.

b. Büyüklük: Bir solütün molekül ağırlığı büyüklüğü ile ilişkilidir. Bir solütün molekül büyüklüğü membran porunkine yaklaşır, hatta onu geçerse, membran kısmen ya da tamamen o solütün geçişini engeller.

3. Membran Direncinin Önemi:

a. Membranın kendisine bağlı membran direnci: Membranın solüt transportuna karşı direnci, membran kalın, porların sayısı az yada porları dar ise yüksektir.

b. Membrana komşu bölgelerdeki durgun sıvı tabakalarına bağlı membran direnci: Membranın her iki tarafındaki karışmamış (durgun) sıvı tabakaları, membran yüzeyindeki “efektif” konsantrasyon gradiyentini azaltarak diffüzyonu engeller.

B. Ultrafiltrasyon:

Yarı geçirgen membranlardan ikinci solüt transport mekanizması ultrafiltrasyondur (yani, konvektif transport).

Su molekülleri çok küçüktür ve tüm yarı geçirgen membranlardan geçebilir. Su, hidrostatik yada osmotik bir kuvvetle membranın içine doğru itildiğinde ultrafiltrasyon gerçekleşir.

Membranın porlarından kolayca geçebilen solütler su ile birlikte sürüklenirler, buna çözücü içinde sürüklenme denir. Bu şekilde çözücü (su) içinde sürüklenen solütler, membrandan itilen suya eşlik ederler.

1. Hidrostatik Ultrafiltrasyon:

a. Transmembran basınç: Hemodiyaliz sırasında, su (diğer küçük solütler ile birlikte) kan ve diyalizat kompartmanları arasındaki hidrostatik basınç gradiyentinin sonucu olarak, kandan diyalizördeki diyalizata geçer. Ultrafiltrasyon hızı, membranın her iki tarafındaki total basınç farkına (kan kompartımanındaki basınç çıkarılarak hesaplanan) bağlıdır.

b. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF): Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı (KUF) ile ifade edilir. KUF, membranın iki tarafı arasındaki her bir mmHg basınç farkı başına, o membrandan bir saatte geçen sıvının mililitre cinsinden miktarı olarak tanımlanır.

2. Ultrafiltrasyonun solüt klirensine etkileri

Hemofiltrasyon ve hemodiyafiltrasyon: Diffüzyon ile bir solütün uzaklaştırılması onun büyüklüğüne bağlı iken, membran porlarından daha küçük maddelerin ultrafiltrasyon ile temizlenme hızları aynıdır.

Bu prensip, büyük miktarda ultrafiltrasyonun (övolemiyi sağlayacak miktarlardan daha çok) yerine koyma sıvısı ile eşleştirildiği hemodiyaliz tekniklerinin doğmasına yol açmıştır.

Solüt temizlenmesine önemli bir ilave olarak ultrafiltrasyonun kullanıldığı ekstrakorporeal tedavilere hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon (hemodiyaliz ile kombine hemofiltrasyon) denir.

C. Proteine bağlı maddelerin temizlenmesi:

Üremide, proteine bağlı maddelerin birikimi klinik önem taşır. Hemodiyaliz ile proteine bağlı toksinlerin uzaklaştırılması, plazmadaki “serbest” fraksiyon yüzdesine bağlıdır; ki bu diyalize maruz kalan toksin fraksiyonudur.

Proteine bağlı toksinlerin uzaklaştırılması, ayrıca, serbest fraksiyonun proteine bağlı fraksiyon tarafından ne kadar hızlı bir şekilde yerine konduğuna bağlıdır. Proteinlere sıkı bir şekilde bağlanmış , plazmadaki serbest fraksiyonu düşük olan toksinler, hemodiyalizle sadece gözardı edilebilir bir oranda uzaklaştırılırlar.

Aktif kömür ile hemoperfüzyon uygulandığında proteine bağlı maddelerin kan düzeyleri ileri derecede azaltılabilir, ancak bu filtreler uzun süreli rutin tedavilerde üreminin düzeltilmesi için kullanılmamaktadır.

Diffüzyon ve ultrafiltrasyonun klinik uygulamaları: diyalizör açısından solüt temizlenmesi

A. Diffüzyon

1. Hemodiyaliz devresi: Diyaliz solüsyonu, büyük oranda saflaştırılmış su ve buna eklenmiş sodyum, potasyum, kalsiyum, magnesium, klor, bikarbonat ve dextrozdan oluşur.

Üremik kanda biriken küçük molekül ağırlıklı atık ürünler diyaliz solüsyonunda yoktur. Bu nedenle, üremik kan ile diyaliz solüsyonu karşı karşıya geldiğinde, başlangıçta bu solütlerin kandan diyalizata akış hızı, diyalizattan kana geri akış hızından çok daha yüksektir.

Diyaliz sırasında konsantrasyon dengesinin oluşmasının engellenmesi amacıyla, kan ile diyalizat arasındaki konsantrasyon gradiyenti, diyalizat kompartmanını sürekli olarak taze kan ile replase etmek suretiyle maksimumda tutulur. Diyaliz solüsyonunun akış yönü, kan akış yönünün tersi yöndedir.

Karşıt yönlü akışın amacı, kan ve diyalizat arasındaki atık ürün konsantrasyon farkını, diyalizörün her yerinde maksimum düzeyde tutmaktır.

2. Diyalizörün tam kan klirensi: Diyalizörü terk eden kan, diyalizöre giren kana göre daha düşük konsantrasyonda atık ürün içerir. Eğer kan akımı akımı yavaşsa, çok az miktarda üre atılır.

Diyalizörün etkinliğini ve yaptığı işi belirtebilmek için, belli bir atık maddenin kan konsantrasyonundaki azalma yüzdesi, diyalizörden geçen kan akım hızı ile çarpılır; böylece, bir dakikada atık üründen tamamen “temizlenen” bir kan volümü elde edilir.

a. Eritrositlerin etkisi: Üre için eritrositlerin varlığı büyük bir sorun oluşturmaz, çünkü üre hızla eritrosit membranından içeri ve dışarı difüze olur.

Kreatinin ve diğer bir çok solüt için durum biraz daha karmaşıktır, çünkü bu maddelerin plazma ve eritrosit konsantrasyonları arasında hemen bir denge kurulamaz. Fosfat gibi diğer bir çok madde plazma ve eritrositlerde farklı konsantrasyonlarda bulunur.

Hematokrit yükselince, diyalizörün üre klirensinde önemsiz bir düşme olurken, kreatinin ve fosfor klirensleri azalır.

b. Kan akım hızının etkisi: Kan klirensinin kan akım hızıyla doğru orantılı olarak artar, ancak bu artış lineer değildir. Kan akım hızı arttıkça diyalizör üreyi aynı etkinlikte süzememektedir. ABD’de ortalama kan akımı 350-500 mlt/dk olarak uygulanırken pek çok Avrupa ülkesinde daha düşük kan akım hızları uygulanmaktadır.

c. Diyaliz solüsyonu akım hızının etkisi: Üre klirensi, diyaliz solüsyonunun akım hızına da bağlıdır. Daha yüksek bir diyaliz solüsyonu akım hızı, ürenin kandan diyalizata diffüzyonunun etkinliğini artırır, ancak bu etki genellikle çok fazla değildir.

Genelde diyaliz solüsyonu akım hızı 500 mlt/dk.dır. Eğer yüksek etkinlikli bir diyalizör kullanılıyorsa ve kan akım hızı 350 mlt/dk veya daha fazla ise 800 mlt/dk.lık bir diyaliz solüsyonu akım hızı üre klirensini yaklaşık % 12 artırır.

d. Diyalizör etkinliğinin etkisi: İnce, yüzey alanı geniş, geniş porları olan, kan ile diyalizat arasındaki teması maksimum düzeyde tutacak bir dizayna sahip yüksek etkinlikli bir diyalizör, düşük etkinlikli bir diyalizöre göre, atık maddeleri daha büyük oranda vücuttan uzaklaştırır.

Diyalizör kitle transfer alan katsayısı (KoA): Belli bir diyalizör için yüksek kan ve diyalizat akımlarında gözlenen maksimum klirenstir. Normal etkinlikteki diyalizörler, üre için 500-700 mlt/dk., yüksek etkinlikli diyalizörler 700 mlt/dk’nın üzerinde KoA değerine sahiptir.

e. Molekül ağırlığının klirense etkisi: Büyük molekül ağırlıklı solütlerin solüsyon içindeki hareketleri yavaş olduğu için membrandan diffüzyonları iyi değildir.

B 2 mikroglobulin gibi çok büyük moleküller standart (düşük akımlı) diyalizörlerden hiç geçemezler. Ancak “yüksek akımlı” (high-flux) membranlarda bu molekülün geçebileceği büyüklükte porlar vardır.

B. Ultrafiltrasyon:

Diyaliz sırasında ultrafiltrasyon, iki diyaliz arası dönemde alınan sıvının ya da besinlerin metabolizması sırasında oluşan suyun çıkarılması amacıyla uygulanır. Tipik olarak haftada 3 kez diyalize giren bir hasta, diyaliz arası dönemde 1-4 kg alır. Böylece klinik uygulamada ultrafiltrasyon gereksinimi genellikle 0,5 ile 1,5 lt/saat arasında değişebilir.

Diffüzyon ve ultrafiltrasyonun klinik uygulamaları: hasta açısından solüt temizlenmesi

Hemodiyaliz sırasında solüt temizlenmesinde üre hedef alınır. Üre, karaciğerde aminoasitlerdeki azottan amonyak üzerinden oluşur ve böylelikle de vücuttan azot içeren atık ürünlerin uzaklaştırılmasını sağlar. Üre, molekül ağırlığı 60 olan küçük bir moleküldür. Üre yapım hızı, protein yıkımı veya protein azotu ortaya çıkış hızı (PNA) ile orantılıdır. Stabil olan hastalarda PNA , diyetle alınan protein ile orantılıdır.

Diyalize bağlı olarak pre diyaliz BUN değerleri tipik olarak %70 oranında azalır. Böylelikle postdiyaliz BUN düzeyi prediyaliz değerin %30’u kadar olur. Takip eden interdiyalitik sürede BUN ilk diyaliz öncesi değerlere kadar yükselecektir.

Üre temizlenme indeksleri

1. Üre azalma oranı [Urea Reduction Rate(URR)]:

Diyaliz yeterliliğinin belirteçlerindendir. İdeali %70 ve üzeridir.

R= Postdiyaliz üre / Prediyaliz üre

URR= (1 – R) * 100

Örn: Prediyaliz üre: 100 mg/dlt      Post diyaliz üre: 25 mg/dlt ise
URR= [ 1- (Postdiyaliz üre / Prediyaliz üre)] * 100
URR= [ 1- (25 / 100)] * 100
URR= [ 1- 0,25] * 100
URR= 0,75 * 100 = % 75 bulunur.

2. spKt/V [Single – pool (tek havuzlu)] Kt/V:

Diyaliz yeterliliği konusunda yayınlanmış çalışmaların çoğunda spKt/V oranı üre temizlenmesinin ölçüsü olarak kullanılmaktadır. Haftada 3 HD tedavisi gören hastalarda 1,2 – 1,4, haftada 2 HD tedavisi görenlerde 1,4-1,6 hedeflenmelidir.

Yapılan çalışmalarda spKt/V 0,8 ‘den düşük olduğunda morbiditede artış görülmektedir.

SpKt/V’de K: diyalizör kan suyu üre klirensini (L/saat), t: diyaliz seansı süresini (saat), V: üre dağılım volümünü (L) ifade eder.

Dengelenmiş Kt/V (eKt/V) kavramı: Diyalizin bitiminden 30-60 dk. sonra üre reboundu (ürenin tekrar yükselmesi) gerçekleşir. Bu dönemde çıkış üre değeri bakılarak hesaplanan Kt/V’ye denir.

3. Damar giriş yolundaki resirkülasyon:

AV giriş yolundaki kan akımı normalde ortalama 800 – 1000 mlt/dk’dır.  Bu akımın bir kısmını diyalizöre ileten kan pompasından ise dakikada 350-400 mlt/dk kan geçer. Normal çalışan AVF’de resirkülasyon oluşmaz. İstisnai olarak damar giriş yolu iğneleri birbirlerine çok yakın yerleştirilirse veya iğne pozisyonları tersine çevrildiğinde resirkülasyon oluşabilir.

Bazı fistüllerde ve iyi çalışmayan AV graftlerde, damar giriş yolundaki akım özellikle diyaliz sonuna doğru 200-450 mlt/dk’ya kadar azalabilir. Bu durumda, kan pompası damar giriş yolunun hem aşağı hem de yukarı akımından (arteriyel iğneye göre) kan çekmeye başlar. Yukarı akımın kısıtlı olması iki giriş iğnesi arasındaki akımın tersine dönmesine yol açar.

Böylece diyalizör çıkışından sonra kanın bir bölümü doku yatağından ilave üre toplamadan diyalizör girişine geri döner. Bu duruma resirkülasyon denir.

Diyaliz sonrası Üre tesbiti için kan alma tekniği: Alınan kan örneğinin hasta kanını yansıtabilmesi için kan pompası akım hızını kısa bir süre (10-20 sn) 100 mlt/dk.nın altına indirmek gerekir.

Resirkülasyon = [(Periferik üre – Arteriyel üre) / (Periferik üre – Venöz Üre)] * 100
4. Kardiyo-pulmoner resirkülasyon:

Geniş anlamı ile resirkülasyon; kanın diyalizör çıkışından sonra periferik, üreden zengin dokulardan geçmeden diyalizör girişine dönmesidir. Damar giriş yolu resirkülasyonu venöz ve arteriyel iğneler arasındaki kısa giriş yeri bölümünde oluşur. Kardiyo-pulmoner resirkülasyon ise kalp ve akciğerler arasında olur. Diyaliz sırasında diyalizörden çıkan temizlenmiş kan kalbe geri döner. Aortada temizlenmiş kan bölünür; bir kısmı dokulara ulaşarak biraz daha üre toplayacak olan giriş yolu olmayan arterlere gider, diğer bir kısmı da periferik kapiller yatakdan geçmeden direkt olarak damar giriş yolu ile diyalizöre geri döner. Diyalizör venöz giriş yolundan beslendiğinde kardiyopulmoner resirkülasyon oluşmaz.

5. Üre azotu yapım hızı ve nPNA (nPCR):

nPNA mortalitenin önemli bir belirleyicisi değildir (serum protein ve albumin kontrollü olduktan sonra). Genel olarak, beslenmenin kötü olduğunu gösteren düşük nPNA varlığında uzun süreli sonuçlar kötüdür. Yalnız düşük nPNA’nın kötü beslenmeye bağlı olduğunu söylemeden önce artmış anabolizma ekarte edilmelidir. Benzer şekilde, yüksek nPNA fazla protein alımından çok hiperkatabolizmaya bağlı olabilir.

6. Rezidüel renal fonksiyon:

Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalardan belirgin residüel renal fonksiyonu olanların prognozu dah iyi olduğundan idrarı korumaya çalışmak ve SDBY böbreğine yönelik potansiyel hasarlara engel olmak (örn. Nefrotoksik ilaçların kullanılmaması, intradiyalitik hipotansiyonun en aza indirilmesi) çok önemlidir.

 

Diyaliz Endikasyonları

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Diyalizin Başlatılması

Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşur.

  1. A) Belirtiler: Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları vardır. İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna katkıda bulunur. Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden yakınırlar. Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir.
  2. B) Bulgular: Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu, üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür.

Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu bulgusu üremik perikarditi gösterir, bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.

Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da diyaliz tedavisine yanıt verir.

Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin işaretleridir.

  1. C) Bulgular ve belirtiler: Üremiye karşı anemi. Önceden sadece üremiye bağlanan bir çok belirti ve bulgunun kısmen üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin, eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir.

Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki

Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına düşünce) kronik diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar.

Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m2 ‘nin altına düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH dengesinde bozukluklar görülebilir.

Akut diyaliz için indikasyonlar

  1. A) Bozulmuş böbrek fonksiyonu için labaratuvar bulguları mevcut olan hastalarda (kreatinin klirensi < 20-25 mlt/dk/1,73 m2)

-1. Üremiye bağlı olduğu bilinen belirtiler:

Bulantı, kusma, iştah azalmasından dolayı beslenme bozukluğu, kanamaya yol açan gastrit, ileus ve kanamalı veya kanamasız olan kolit gibi diğer gastrointestinal belirtiler.

Mental durum değişikliği (letarji, somnolans, kırıklık, stupor, koma veya deliriyum gibi) veya üremik ensefalopatinin bulguları (asteriksis, tremor, multifokal myokloni, nöbetler).

Perikardit (kanama ve/veya tamponad için yüksek risk) (Acil endikasyon)

Üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi (acil endikasyon, bununla beraber bu tablo hematokritin %30’un üzerine çıkarılmasına da yanıt verebilir.)

-2. Refrakter ve ilerleyici sıvı yüklenmesi

-3. Kontrol edilemeyen hipertansiyon

-4. Özellikle oligürik bir hastadaki ağır metabolik asidoz.

-B) Kan üre azotunun 70-100 mg/dlt’yi (25-36 mmol/L) aşması veya (24 saatlik idrarda) kreatinin klirensinin 15-20 mlt/dk/1,73 m2′ nin altına inmesi ile karakterize olan renal fonksiyonun giderek kötüleşmesi

Akut Böbrek Yetersizliği

Akut diyaliz için en sık indikasyon böbrek yetersizliği ile ilgili labaratuvar bulguları yanında üremik bulgu ve belirtilerin bulunmasıdır.

Effüzyona ya da hayatı tehdit eden tamponada yol açabileceği için özellikle perikardit acil bir diyaliz endikasyonudur.

Hiperkalemi, ağır asidoz ve ilaçlar ile tedavi edilemeyen sıvı yüklenmesi diğer sık endikasyonlar arasındadır.

Akut böbrek yetersizlikli hastalarda serum üre azotu düzeyi 70-100 mg/dlt veya kreatinin klirensi 15-20 mlt/dk.’nın altına inince diyaliz olağan durumlarda proflaktik bir şekilde başlatılır. Bu hastalarda serum üre azotu düzeylerine az önem verilir; çünkü bu parametre protein azotu ortaya çıkış hızına, gastrointestinal kanamanın varlığına, antianabolik ilaçların kullanımına ve diğer bazı faktörlere bağlı olarak büyük ölçüde değişim gösterebilir.

Üremiye bağlanan klinik belirtiler yoksa ve serum potasyum ve bikarbonat düzeyleri kabul edilebilir sınırlarda ise serum üre azotu veya kreatinin klirensinin bu limitleri aşması mutlaka akut diyaliz yapılmasını gerektirmez. Örneğin, prerenal bir kompanenti bulunan ve yüksek serum üre azotu düzeylerine rağmen kreatinin klirensi yeterli olan hastalar çoğu kez diyalize acil olarak başvurmadan tedavi edilebilir.

Öte yandan, beslenme yetersizliğine veya karaciğer hastalığına bağlı olarak üre oluşumu azalmış hastalarda serum üre azotu 50 mg/dlt’nin çok daha altında iken bile üremik sendromun göstergeleri ortaya çıkabilir.

Diyaliz tedavisi için daha az karşılaşılan diğer endikasyonlar arasında şunlar sayılabilir:

-İlaç intoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon)
-Hipotermi
-Hiperkalsemi
-Hiperürisemi
-Metabolik alkaloz (Özel Diyaliz sölüsyonu gerekir)

Özet
Akut Diyaliz Endikasyonları

Akut Böbrek Yetmezliği
Kronik Böbrek Yetmezliği
Hiperpotasemi
Metabolik asidoz
Hiperkalsemi
Hipervolemi
Hiperürisemi
Hiperfosfatemi
Metabolik alkaloz
Hiponatremi
İlaç intoksikasyonu

Özet
Kronik Böbrek Yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları

Kesin endikasyonlar

-Üremik perikardit
-Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs)
-Pulmoner ödem ve tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi
-Kontrol altına alınamayan hipertansiyon
-Üremik kanamalar
-Sık bulantı, kusma ve halsizlik
-Kreatinin düzeyi > 12 mg/dlt ve BUN > 100 mg/dlt
-Akut psikoz
-Malnütrisyon

Rölatif endikasyonlar

-Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar
-Erken periferal nöropati
-Diüretiklere yanıtsız periferik ödem
-İnatçı kaşıntı-Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi

-Eritropoetin tedavisine dirençli anemi

 

Hemodiyaliz Hastasında Fistül bakımı

HEMODİYALİZ HASTASINDA FİSTÜL BAKIMI

1.Fistüllü koldan tansiyon ölçülmesine izin vermeyiniz.

2.Diyaliz personelinden başka hiç kimsenin fistüllü kolunuza bant yapıştırmasına izin vermeyiniz.

3.Fistül olan kolunuzu sıkacak dar elbiseler giymeyiniz. Mücevherat (saat dahil) takmayınız. Fistüllü kolunuzla ağır şeyleri taşımayınız.

4.Günde iki üç kez   trilin  varlığını kontrol ediniz.

5.Eğer kanama olursa,bu bölgeyi temiz gazlı bez ile duruncaya kadar bastırınız.Ancak fistüldeki kan akımının durmaması için çok sıkı bastırmayınız.Baskı yaptığınız sürece ,trili hissetmelisiniz.

6.Fistül çevresinde ani bir şişme fark edildiğinde, bandın sarılı  olduğu bölgeye şişlik ininceye kadar baskı uygulayanız. Baskı yaptığınız sürece, trili hissetmelisiniz.

Aşağıdaki durumlarda doktorunuzu veya merkezinizi arayınız:

*Trili hissetmiyorsanız,

*Eğer 30 dk  bir basınç uyguladığınız halde kanama durmadıysa veya şişlik inmediyse,

8.Fistülünüzün etrafında aşağıdaki belirtilerin olup olmadığını her gün kontrol ediniz.Şayet bu belirtilerden biri varsa bunlar enfeksiyon belirtileridir ve derhal merkezinizi arayınız.Fistüllü kolunuzu temiz tutunuz.

*Kızarıklık

*Bölgesel ısı artışı

*Şişlik

*Ateş

*Ağrı

 

 

A-V Greft Komplikasyonları

GREFT KOMPLİKASYONLARI 

Greft Enfeksiyonu:

Greft enfeksiyonu operasyon sonrası erken dönemde görülebileceği gibi greft kullanılmaya başladıktan sonrada görülebilir. Enfeksiyonun ilk belirtileri ağrı, ödem, kızarıklık, bölgesel ısı artışı ve pürülan akıntıdır. Bu belirtilerden biri greftli kolda izlendiğinde, diyaliz hekimine haber verilmelidir. Asla enfekte bölgeden, grefte iğne girişi yapılmamalıdır. Bu bakterilerin direkt olarak kan dolaşımına karışarak bakteriemi ve septisemi tablosuna yol açabilir. Greft enfeksiyonlarının önemli bir sebebi uygunsuz iğne giriş teknikleridir. Aseptik şartların sağlanmaması ve uygun kanülasyon tekniklerinin kullanılmaması, greft enfeksiyonu gelişme riskini artırır. Greft enfeksiyonu için uygun antibiotik tedavisi ve yara bakımı esas yöntemdir. Sorunlu vakalarda cerrahi debridman ve enfekte greftin çıkarılması gerekir.

Greft Trombozu:

Greftlerde en sık görülen komplikasyondur. Greftlerin 1 yıllık açık kalma oranları % 50-80 arasında değişmektedir. Hipotansiyon ve hiperkoagülopatiler greft trombozu için risk faktörleridir. Greftin muayenesinde thrill veya üfürüm hissedilemiyorsa greft trombozu gelişmiştir. Bu durumda kanülasyon yapmaktan kaçınılmalıdır. Hasta ileri inceleme ve cerrahi müdahale için en kısa sürede damar cerrahına yönlendirilmelidir. Greft trombozu saptanan hastalarda, seçkin tedavi yöntemi hemen trombektomi uygulanmasıdır.

Pseudoanevrizma:

Pseudoanevrizma oluşumundan hep aynı yerden yapılan iğne girişleri sorumludur. Bu hastalarda greftin dışında nabız alınan bir kitle oluşur. Bu bölümde hematom,enfeksiyon ve rüptür gelişme riski artmıştır. Grefterde oluşan pseudoanevrizmalar greftin erken dönemde kullanım dışı kalmasına sebep olabilir. Bu sebeple greft kullanımında iğne giriş yerleri her seansta değiştirilmelidir.

Hematom:

İğne giriş bölgesinde oluşan kontrolsüz kanamadır. Greftten çıkan kan ciltaltında kızarma ve şişlik oluşturur. Hematom gelişen bölgeden giriş yapılmamalıdır. Genellikle grefte iğne girişi esnasında oluşur. Diyaliz seansında iğnenin yerinden kımıldaması ve çıkmasıda hematoma yol açabilir. Bu sebeple diyaliz seansı boyunca iğne giriş yerleri hemşirenin görebileceği konumda olmalıdır. Ayrıca diyaliz sonrası uygun süre baskı uygulanmaması da hematoma yol açabilir.Diyaliz sonrası kanama durmadan hasta diyaliz salonunu terk etmemelidir.Ciddi hematomlarda hematomun boşaltılması ve greftin cerrahi olarak tamir edilmesi gerekebilir. Bu durumlarda hasta damar cerrahına en hızlı ve güvenli şekilde ulaştırılmalıdır.

Seroma:

Greftin çevresinde steril sıvı toplanmasıdır. Greftin gözenekleri arasından serumun doku içine sızması veya greft materyaline karşı dokuların verdiği reaksiyon seroma oluşumundan sorumlu tutulmuştur. Seroma oluşumu greft enfeksiyonu için zemin yaratır. Bu sebeple seroma geliştiğinde profilaktik antibiotik tedavisi ve sıvıyı greftten uzaklaştıracak müdahaleler (aspirasyon, debridman)  gereklidir.

İskemi:

Diyaliz hastalarında greftli kolda operasyon sonrası erken dönem veya sonrasında iskemi (dolaşım bozukluğu) izlenebilir. Kolda gelişen iskeminin belirtileri kolda şiddetli ağrı, soğukluk, distal nabızların yokluğu, morarma, elde his ve hareket kaybıdır. Bu bulgular izlendiğinde diyaliz hekimine bilgi verilmelidir. Diyaliz hekimi bu bulguları değerlendirerek gerekli gördüğünde hastayı damar cerrahına göndermelidir. Akut gelişen iskemide ilk 6 saat içinde yapılacak müdahale çok önemlidir. Geciken vakalarda iskemik tablo cilt ülserleri, gangren ve ampütasyonla sonuçlanabilir.Bu sebeple her diyaliz seansı öncesi ve seans esnasında el dolaşım bozukluğu açısından takip edilmelidir. Diyalizin son saatlerinde başlayan şiddetli ağrı, dolaşım bozukluğu açısından ilk uyarı olabilir.

Damaryolu Greft (Yapay Damar)

GREFT (YAPAY DAMAR) 

Günümüzde hemodiyaliz hastaları ve ömür beklentileri her geçen gün artmaktadır. Diyaliz hastalarının büyük kısmında diabet ve vasküler sorunlar beraberinde bulunmaktadır. Bu sebeplerle hastaların damaryolu şansları azalmakta ve yeni tekniklerin uygulanmasını gerektirmektedir.

Kronik hemodiyaliz için otojen A-V fistül seçenekleri biten hastalarda damaryolu sağlanması için greftlerden faydalanılır. Greft operasyonları için outflow olarak genellikle derin venöz sistem kullanılır.  Arter ile ven arasında bağlantı için ciltaltında tünelden geçirilen greft materyallerinden faydalanılır.

Greftlerin enfeksiyon-tromboz oranları yüksek ve kullanım süreleri Arterio-venöz fistüllere göre daha kısadır. Greftlerin diyaliz için kullanımı aşırı dikkat ve titizlik gerektirmektedir. Diyaliz hemşirelerinin bu konuda ayrıntılı bilgi ve tecrübeye sahip olması, greftlerin kullanım süresini ve hastaların diyalizden faydalanma süresini artıracaktır.

Ülkemizde hemodiyaliz için kullanılan damaryolu büyük oranda (%80-90) arterio-venöz fistül olmakla birlikte, yıllar içinde greft kullanımının artması kaçınılmazdır.

Greft seçenekleri olarak en çok PTFE malzemeden yapılmış sentetik materyaller kullanılır. Ayrıca otojen greft (bacaktan çıkarılan safen ven), biolojik  greftler ( sığır mezenter veni,sığır karotis arter), dacron ve  poliüretan materyallerden de faydalanılabilir.

PTFE ‘nin Avantajları:

  • Çekmeye ve manipulasyonlara dayanıklıdır.

  • Cerrah için dikiş tekniği kolaydır.

  • Enfeksiyona nispeten dirençlidir.

  • Trombektomi ve revizyona uygundur.

  • Diyaliz için iğne yerleştirmeye uygundur.

Önkol Greftleri:

Düz konfigurasyonda radial arter inflow arteri olarak kullanılır. Outflow  veni olarak sefalik ve bazilik ven kullanılır. Radial arter çapı genellikle greft debisini sağlamakta yetersiz kaldığı ve bu lokalizasyonda otojen ven seçenekleri tercih edildiği için nadiren kullanılır.

Loop konfigurasyonda ise inflow arteri olarak brakial arter tercih edilir. Outflow veni olarak sefalik veya bazilik ven kullanılır.

Kol Greftleri:

Bu konumda Brakio-Aksiller veya Aksiller-Bazilik düz konfigurasyon seçenekleri kullanılabilir.

Ayrıca koltuk altında aksiller arter ile aksiller ven arasında loop konfigurasyonda kullanılabilir.

Bacak greftleri:

Bacakta femoral arter ile safen ven arasında düz konfigurasyon ve Femoro-Safen Loop konfigurasyon kullanılabilir. Kasık bölgesindeki enfeksiyon oranları yüksektir. Ekstremiteyi ve hayati tehlike oluşturabilecek komplikasyonlar gelişebileceği için son seçenekler arasında görülür.

Omuz Greftleri:

Omuz bölgesine subklavian arter ile karşı subklavian ven arasında düz ve aynı taraf arter ve ven arasında Loop şeklinde greft konfigurasyonları nadiren kullanılabilir.

Yeni Geliştirilen Materyaller:

Son yıllarda kalıcı katater ile PTFE greftin kombinasyonundanoluşan ürün (HeRO®) tıbbın kullanımına sunulmuştur. Bu ürün Subklavin vende darlık veya oklüzyon izlenen hastalarda kullanılabilir bir greft seçeneği yaratır. İşlem sırasında önce boyundan juguler venden katater kısmı yerleştirilir. Greft kısım ile katater kısmı arasındaki adaptör ile bağlanır.Takiben greftin arteryel anastomozu gerçekleştirilir.

Katater Komplikasyonları

KATATER KOMPLİKASYONLARI

Kataterlerin acil durumlarda ve uzun süreli kullanımda yeri tartışılamaz. Fakat katater yerleştirilmesinin ve kataterle diyalizin önemli ve hayatı tehdit edebilen komplikasyonları da mevcuttur. Aşağıdaki tabloda katatere bağlı erken ve geç komplikasyonlar görülmektedir:

Erken Komplikasyonlar
Malpozisyon
Hava embolisi
Pnömotoraks/ Ciltaltı amfizemi
Hemotoraks/Hemomediastenium
Arteriyel yaralanma
Kardiyak aritmi
Hidrotoraks/Şilotoraks
Özefagus/ Trakeal yaralanma
Kalp Tamponadı
Sinir hasarları

Geç Komplikasyonlar

Kataterin tıkanması
Katater enfeksiyonu/Endokardit/Sepsis
Venöz Tromboz
Pulmoner emboli
Santral Venöz Darlık
Kataterin Çıkması/Kırılması
Arteriyal Pseudoanevrizma/Arterio-venöz fistül

Malpozisyon:

Kataterin istenilen yer ve pozisyonda olmamasıdır. Bunu önlemek için işlem ultrasonografi kılavuzluğunda yapılmalı ve işlem sonrası kataterin doğru pozisyonda olduğunu görmek için skopi veya radyografiden faydalanılmalıdır.
Hava embolisi:

Santral venöz basıncı düşük hastalarda, işlem sırasında katater lümeninden havanın venöz sisteme geçmesidir. Bunu önlemek için işlem sırasında hasta hafif baş aşağı (Trendelenburg) pozisyonda olmalıdır. Bu komplikasyon ayrıca kataterle diyaliz yapılırkende gelişebilir. Gelişmiş diyaliz makinaları hava embolisini önleyecek,  hava dedektör sistemlerine sahiptir.
Pnömotoraks/Ciltaltı amfizemi:

Özellikle subklavian katater takılması esnasında izlenir. Bu komplikasyonun erken fark edilmesi önemlidir. İşlemin tecrübeli ellerde yapılması bu komplikasyondan korunmamızı sağlar. Hasta solunum sıkıntısı açısından işlem sonrası yakın takip altında tutulmalıdır. Pnömotoraks veya ciltaltı amfizemi gelişen hastaya gereğinde toraks tüpü takılıp, havanın dışarıya alınarak, akciğerin ekspanse olması sağlanmalıdır.
Hemotoraks/Hemomediastenium:

Juguler ve subklavian katater takılması esnasında venin veya arterin yaralanması ve kanın toraks boşluğuna veya mediastinuma sızmasıdır. Hastanın işlem sırasında veya sonrasında genel durumunun hızla bozulması, bu komplikasyonu akla getirmelidir. Acil torakotomi veya sternotomi ile damarsal patolojinin düzeltilmesi gerekir.
Arteryel yaralanma:

İşlem sırasında tekrarlayan körlemesine ponksiyonlar, o bölgedeki arterleri zedeleyebilir. Ciddi hematomlar ve yaygın ekimozlar izlenebilir.
Kardiyak aritmi:

Hastaya işlem sırasında uygulanan kılavuz telin sağ atrium veya sağ ventriküle teması ciddi aritmiler oluşturabilir. Hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin bozuk olması, ciddi aritmilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Aritmi kılavuz telin irritasyonuna bağlı ise kılavuz tel bir miktar geri çekilir. Katater takılma işlemi, ameliyathane şartlarında,EKG monitorizasyonu altında ve defibrilatör kullanıma hazır durumda gerçekleştirilmelidir. Acil durumlarda kullanılacak uygulanacak malzeme ve ilaçlar hazır tutulmalıdır.
Hidrotoraks/Şilotoraks:

İşlemin lenfatik sistemi hasarlaması ve lenfatik akımın toraks boşluğuna sızmasıdır.
Sinir Hasarı:

Katater takılan bölgedeki sinirler zarar görebilir. Sinirin fonksiyonuna göre klinik tablolar ortaya çıkar.
Özefagus/Trakeal yaralanma:

Hastada işlem sırasında bu organların zedelemesinin yarattığı komplikasyonlardır. Trakeal yaralanma kendini solunum sıkıntısı ile gösterir. Özefagus yaralanması genellikle erken fark edilemez ve tedavisi güçtür.
Kalp tamponadı:

İşlem sırasında katater veya kılavuz telinvena kavayı, sağ atriumu veya sağ ventrikülü delmesi sonucu gelişir. Hastada genel durum hızla bozulur. Tansiyonda düşme ve nabızda zayıflama izlenir. Ekokardiografi ve radyografi tanı koydurucudur. Perikard boşluğundaki kanın boşaltılması için perikard tüpü yerleştirilmesi veya acil torakotomi ile yaralanmanın tamiri gerekir.
Kataterin tıkanması:

Katater lümenlerinin mekanik, kan veya fibrin ürünleri ile işlev görmez hale gelmesidir. Kataterde ezilme ve kıvrılmalar iç lümenleri zedeler. Katater lümenlerinin heparinle doldurulmasında yetersizlik durumunda, lümene kanın sızması katater lümeninde trombüs oluşturur.Uzun süre kalan kataterlerin çevresinde fibrin kılıf oluşur ve kataterin fonksiyonuna engel olur. Taze trombüslerin eritilmesi için fibrinolitik ilaçlar ( t-PA veya streptokinaz) kullanılabilir. Kronik darlıkları temizlemek için bu işlem için üretilmiş katater fırçalarından faydalanılır. Katater fonksiyonu sağlanamıyorsa kılavuz tel üzerinden aynı bölgeden kataterin değiştirilmesi sağlanır.
Enfeksiyon:

Kataterin dış ortamla temasının kaçınılmaz olması, enfeksiyon için zemin oluşturmaktadır. Kataterler bakteriler ve mantarlar için uygun üreme ortamı olabilir. Normalde cilt florasında bulunabilen Stafilokokus aureus ve Stafilokokus epidermitis en sık saptanan enfeksiyonetkenidir. Enfeksiyon genellikle cilde giriş yerinde başlar. Bu bölgede kızarıklık ve ısı artışı ilk enfeksiyon bulgularıdır. Bu bulgular lokal ve sistemik antibiotik tedavisi ile kontrol altına alınabilir. Kalıcı kataterlerde enfeksiyon tünele doğru yayılır ve tünel trasesinde kızarıklık ve pürülan akıntı bu tabloya eklenir. Enfeksiyon tünele yayıldığında genellikle kataterin çıkarılması ve yeni lokalizasyondan katater uygulaması gereklidir. Sepsis aralıklı yüksek ateş gelişmesi ve kataterle diyaliz esnasında üşüme-titreme şikayetlerinin ortaya çıkması ile kendini gösterir. Sepsis gelişmesi durumunda kısa süreli antibiotik tedavisine rağmen, klinik bulgular düzelmezse katateri çıkarmak gerekir. Kataterli bir hastada sepsis ve endokardit klinik bulguları izlendiğinde başka bir enfeksiyon odağı gösterilemez ise sorunun kateterden kaynaklandığı düşünülmelidir. Katatere bağlı enfeksiyonları önlemek için katater bakımı ve katater kullanımında gerekli hassasiyet gösterilmelidir.
Venöz tromboz:

Kataterler geliştirilen dizayn ve materyellere rağmen trombojenik özelliğe sahiptir. Kataterin lümende yaptığı irritasyon trombositlerin bu bölgede aktivasyonunu artırır. Venöz tromboz, kataterin bulunduğu lokalizasyona göre klinik bulgular gösterir. Femoral ve subklavian katatere bağlı trombozda o ekstremitede belirgin çap artışı, ödem ve ısı artışı izlenir. Juguler katatere bağlı trombozda yüzde ve boyunda ödem izlenir. Santral venöz tromboz gelişmesi katater kullanımını imkansız hale getirebilir ve kataterin çıkarılmasını gerektirir. Hastanın antikoagülan tedaviye alınması trombozun yayılmasını engeller. Subklavian vende gelişen tromboz, o ekstremiteden kullanılabilir bir fistül oluşturulma ihtimalini yok eder.
Pulmoner Emboli:

Katatere bağlı gelişen santral venöz sistemde oluşan trombüsün yerinden kopması pulmoner emboli oluşturur. Klinik olarak asemptomatik tablodan, ciddi solunum sıkıntısı ve ölüme kadar varan klinik tablolar oluşturur.
Santral Venöz Darlık:

Katater uygulamasının venöz sistemde yaptığı darlıklar genellikle asemptomatiktir. Darlık bölgesinde yüzeyel venöz kollaterallerin artışı belirgindir. Klinik bulgular daha çok darlık izlenen ekstremiteden A-V fistül ve Greft operasyonu gerçekleştirildikten sonra izlenir. Fistülün çalışmasıyla o ekstremitede ciddi çap artışı ve ödem izlenir. Bu tablo fistülünde kullanılamaz hale gelmesine yol açar. Fistülografi ile saptanan venöz darlıklar, anjioplasti ve stent uygulamaları ile tedavi edilmeye çalışılır. Buna rağmen klinik düzelme sağlanamayan olgularda fistülün kapatılması tek seçenektir.
Kataterin çıkması/kırılması:

Katatere uygulanan fiziki güç kataterin kırılmasına veya katater dikişlerinin kopması ile kataterin çıkmasına yol açabilir. Bu sebeple hastalara katatere zarar verebilecek aktivitelerden sakınmaları öğretilmelidir.
Arteriyal pseudoanevrizma/Arterio-venöz fistül:

Katater uygulaması sonrası gelişen arteryel ve venöz zedelenmelere bağlı gelişen klinik tablolardır. Klinik bulgular genellikle katater çıkarıldıktan sonra izlenir. Bu bölgede üfürüm ve thrill izlenmesi iatrojenik A-V fistülün klinik bulgusudur. Pseudoanevrizma gelişmesi durumunda o bölgede pulsatil kitle izlenir.

Katater komplikasyonlarından sakınmak için katater takılma işlemi gerekli görüntüleme teknikleri kullanılarak, tecrübeli hekimler tarafından, uygun koşullarda gerçekleştirilmelidir. Katater kullanım ihtiyacını ve kullanım süresini azaltacak girişimler uygulanmalıdır. Hastanın ve diyaliz ekibinin katatere göstereceği özen katater kullanımına bağlı sorunları azaltır.

Damaryolu Kataterler

KATATERLER

Kataterler günümüzde damaryolu seçenekleri arasında önemli bir yer tutar. Kataterler kullanıma uygun bir fistül veya greftin bulunmadığı durumlarda diyaliz yapılmasına imkan tanır. Katater takılması işleminin hayati tehlike oluşturabilen riskleri ( damar yırtılmaları, akciğer yaralanmaları, hava embolisi, ritm bozuklukları vb.) mevcuttur. Kataterlerin uzun süreli kullanımında ise enfeksiyon, santral darlık oluşumu gibi riskler mevcutur.

Geçici Hemodiyaliz Kataterleri 

Geçici kataterler acil hemodiyalize alınması gereken hastalarda ve kısa süreli diyaliz tedavisinin yapılması için kullanılan poliethilen, poliüretan veya silikon materyalden yapılmış çift lümenli materyellerdir.  Genellikle hasta yatağında skopi ihtiyacı olmadan lokal anestezi altında takılır ve işlem sonrası hemen diyalize alınabilir. Ultrasonografi eşliğinde takılması işlemin başarısını artırır, işlem süresini kısaltır ve komplikasyonları önemli derece azaltır. Geçici kataterlerde yüksek kan akımlarına ulaşmak zor olabilir ve belli oranda resirkülasyon kaçınılmazdır.  Geçici kataterler kısa süreli kullanıma izin verir. Femoral katater 1 hafta, juguler katater ise 1 ay güvenli kullanım süresine sahiptir.

Kalıcı (Tünelli) Hemodiyaliz Kataterleri

Kalıcı kataterler, yumuşak silikondan üretilmiş, üzerinde dakrondan keçe bulunan daha uzun süre kullanıma izin veren kataterlerdir. Çoğunlukla sağ internal juguler venden uygulanır. Femoral venden uygulama derin ven trombozu gelişme riski ve yüksek enfeksiyon oranları sebebiyle tercih edilmez. Kalıcı katater ponksiyon sonrası tünelden geçirilerek damara yerleştirilir. Dakron keçe ve tünel uygulaması enfeksiyon oranını düşürür. Venöz ponksiyonun ultrasonografi eşliğinde yapılması uygundur. Kalıcı kataterin ucu Vena Kava Superior ile sağ atriumun birleştiği nokta düzeyinde olması gerekir. Kataterin ucunun nerede olduğu,işlem sırasında skopi ile gösterilmelidir.

Kalıcı kataterler hangi hastalarda tercih edilmelidir?

  • Yaşam süresi beklentisi az ve genel durumu kötü hastalar: Bu hastalarda kalıcı kataterler yeterli süre damaryolu sağlayabilir.

  • Ciddi kalp yetmezliği bulguları izlenen hastalar: Bu hastalarda fistül ve greft operasyonları, kalp üzerine yaptığı ek yük sebebiyle tercih edilmez.

  • Devamlı hipotansiyon izlenen hastalar: Fistül ve greftin fonksiyonunu sürdürebilmesi için tansiyon değerlerinin belli değerlerin altına düşmemesi gerekir. Hipotansif hastalarda bu sebeple kalıcı kataterler doğru damaryolu seçeneği olabilir.

  • Kol ve bacaklarda fistül ve greft seçeneklerini kullanmış veya bu yöntemlerin uygun olmadığı hastalar

  • Fistül ve greftin oluşturulmasının ve olgunlaşmasının uzun süre gerektireceği düşünülen hastalar: Diyalize yeni başlamış ve genel durumu fistül operasyonlarına henüz hazır olmayan hastalarda kalıcı kataterlerle diyalize bir süre devam edilir.

  • Ciddi periferik arter hastalığı olanlar: Ellerde ciddi iskemi bulguları izlenen hastalar, operasyon sonrası iskemik bulguları artacağı için, A-V fistül ve grefte uygun kabul edilmez.

Hemodiyaliz  Portları: Son yıllarda hemodiyaliz hastaları için sağ internal juguler venden uygulanan ve tamamen ciltaltına yerleştirilen sistemler(Lifesite ®,Dialock®, vb) geliştirilmiştir. Bu sistemlerin daha az enfeksiyona yolaçtığı belirtilmekle birlikte; tromboz komplikasyonlarının kalıcı kataterlere benzer olduğu anlaşılmaktadır.

KATATER UYGULAMA LOKALİZASYONLARI

Femoral Ven

Genel durumu kötü, solunum sıkıntısı olan ve şuuru kapalı hastalarda tercih edilmesi gereken lokalizasyondur. İşlemin genellikle komplikasyonu azdır. En sık görülen komplikasyon derin ven trombozudur. Bu durumda bacakta çap artışı ve ödem izlenir. Femoral kataterler hastanın mobilizasyonunu sınırlayarak,günlük aktivitelerini önemli derecede kısıtlar. Böbrek nakline aday hastalarda uygulanması iliak ven bölgesinde kronik fibrotik ve trombotik değişikliklere yol açarak, o tarafa böbrek nakliniimkansız hale getirebilir.

Juguler Ven

Genellikle boyundan sağ internal juguler vene uygulanır. Hastanın boyun hareketlerine engel olmayacak şekilde dizayn edilmiş J şeklinde veya uçları aşağıya doğru kıvrılan tipteki kataterler tercih edilmelidir. Özellikle tekrarlayan katater girişim öyküsü olan hastalara, ultrasonografi eşliğinde kataterin takılması önerilir. İşlem sırasında karotis arter ponksiyonuna bağlı hematom ve arter yaralanması gelişebilir.

Subklavian Ven

Omuz bölgesinden uygulanan ve geçmişte çok kullanılan bir yöntemdir. Günümüzde yüksek oranda (% 40-50) santral darlığa yol açmasıyla, hastaların kullanılabilir fistül şanslarını azalttığı için terk edilmektedir. İşlem sırasında pneumotoraks ve hemotoraks gelişme riski mevcuttur.

Vena Cava İnferior

Katater için hiçbir şansı kalmamış hastalarda translomber yaklaşımla kalıcı katater uygulanabilir. Bu yöntem morbidite ve mortalite açısından oldukça riskli olarak kabul edilmektedir.

Sağ Atrium

Son seçenek olarak sağ torakotomi yapılarak, kalıcı katater direkt olarak sağ atriuma yerleştirilir.

A-V Fistül Komplikasyonları

A-V FİSTÜL KOMPLİKASYONLARI

Kanama

A-V fistül ameliyatından sonra, az miktarda sızıntı olabilir. Sızıntı şeklindeki kanamalarda pansuman açılır. Steril gazlı bezle insizyon bölgesine thrill kaybolmayacak şekilde orta basınçta 5-10 dakika baskı uygulanır. Sızıntı durunca tekrar pansuman kapatılır. Erken dönemde oluşan aşırı kanamalar anastomoz bölgesinde dikişlerin arteri kesmesi sonucu veya ven yan dallarının açılmasına bağlı gelişebilir. Bu durumda hasta hemen ameliyathaneye alınarak, operasyon bölgesi eksplore edilir ve kanamayı durduracak gerekli düzeltmeler yapılır.

Diyaliz sonrasında iğne giriş bölgelerinden sızıntı şeklinde arteryel kanamalar izlenebilir. Bu daha çok venöz stenoz gelişmiş fistüllerde izlenir. Çünkü venöz darlığa bağlı darlık öncesinde fistül veninde basınç artmıştır. Bu durumda kanayan iğne deliğine uzun süre (bazen 1-2 saat) baskı uygulamak gerekebilir. Bu esnada kanamayı azaltmak için yüksek tansiyon mevcutsa tansiyonun normal seviyeye düşürülmesi gerekir. Ayrıca koagülasyon bozukluğu izlenmesine karşı gerekli koagülasyon testleri yapılmalıdır. Heparinizasyon yüksek dozda yapıldı ise heparinin nötralizasyonu için protamin sülfat kullanılmalıdır. Tüm müdahalelere rağmen bu kanama sürüyorsa, hasta damar cerrahına gönderilmelidir. Damar cerrahı tarafından bu bölgeye kanamayı durdurucu müdahale uygulanmalıdır.

Diyaliz esnasında hastanın uygunsuz hareketi sonucu iğnenin fistül venini yırtması veya  enfekte anevrizma-pseudoanevrizmanın rüptürü sonucu abondan kanamalar gelişebilir. Bu kanamanın şiddeti o kadar fazla olabilir ki saniyeler içinde 1-2 litre kan kaybı gelişebilir. Bu durumda hemen kanama ve fistül anastomozu üzerine şiddetli baskı uygulayarak, en hızlı şekilde hastanın ambulansla damar cerrahisi merkezine transferi gereklidir.

Tromboz

A-V fistüllerde en sık izlenen komplikasyonlardandır. Operasyon sonrası erken dönem trombozlardan genellikle cerrahi faktörler sorumludur. Düşük çapta bir arterin veya venin kullanılması, arterin ve venin kıvrım yapmış olması trombozun sebebi olabilir. Ayrıca operasyon sonrası gelişen hipotansiyonda trombozu oluşturan faktörlerdendir. Erken dönemde tromboz izlenmesi durumunda hasta tekrar operasyona alınır. Anastomoz bölgesindeki sorunlar gözden geçirilir.  Trombektomi ile sonuç alınamazsa anastomoz yenilenir veya daha proksimalden yeni bir A-V fistül oluşturulur.

Geç tromboz fistül kullanılmaya başladıktan sonra gelişen trombozlardır. Tromboz sanıldığının aksine akut bir olay olmayıp, uzun bir süreç sonucunda gelişen bir süreçtir. Perianastomoz bölgedeki intimal hiperplazi ve iğne giriş bölgelerindeki venöz stenozlar trombozun ilk başladığı lokalizasyonlardır. Bu süreçte gelişen hipotansiyon trombozu aktive eden bir faktördür.

Venöz Stenoz

Anastomoz sonrası fistül veninde oluşan kronik darlıklardır. Darlık noktaları anastomoz sonrası, iğne uygulama bölgeleri ve santral venler olabilir. Venöz stenozlar fistül debisinde düşmeye, iğne uygulamada zorluklara ve fistülde tromboz gelişmesine yol açarak, fistülün kaybına sebep olabilir.

Anastomoz çevresindeki venöz stenozların sebebi, venin operasyon sırasında yeterince serbestlenmemesi veya türbülans akıma bağlı gelişen intimal hiperplazi olabilir. Bu fistül debisini sınırlayarak, yetersiz diyaliz yapılmasına sebep olur.

İğne giriş bölgesindeki venöz stenozlardan, uygunsuz iğne yerleştirme teknikleri ve hep aynı yerden yapılan iğne girişleri sorumludur. Bu fistüllerde darlık öncesi nabız alınır ve anastomoz bölgesinde hissedilen thrillde azalma izlenir. Fistül akımının yan venleri genişlettiği ve akımın bu kollateral venler üzerinden dağıldığı görülebilir. Darlık öncesinden venöz iğne yerleştirildiğinde diyaliz makinasında venöz basıncın yüksek olduğu saptanır. Darlık sonrasından arteryel iğne yerleştirildiğinde ise makinanın yeterli kan akımını  sağlamakta zorlandığı ve arteryel basıncın yükseldiği görülür.

Santral darlıklardan genellikle geçmişte uygulanmış santral kataterler sorumludur. Santral venöz darlık gelişmiş hastalarda kolda ödem ve çap artışı izlenir. Bu klinik bulgular fistülden diyaliz yapılmasını zorlaştırır veya imkansız hale getirir. Santral darlıkları göstermek için genellikle renkli doppler ultrasonografi yetersizdir. Bu darlıklar Fistülografi ile gösterilebilir. Fistülografiyi takiben darlıklar anjioplasti ve stent uygulamaları ile girişimsel radyologlar tarafından giderilmeye çalışılır.

Venöz Kaçış

Fistül akımının normal damar trasesi yerine diğer venler üzerinden dağılmasıdır. Venöz kaçış genellikle fistül venindeki daralmanın veya tıkanmanın bir sonucu olarak karşımıza çıkar. Venöz kaçış total tıkanmış bir vene rağmen fistülün bir süre daha kullanılmasına imkan sağlayabilir.  Venöz kaçış sebebiyle kan akımı kollateral venler üzerinden genellikle distalden dolaşarak diğer venlere boşalır. Bu bozulmuş akım yönü,  elin venöz dolaşımını bozabilir, elde ödem, sertleşme, dolaşım bozukluğu ve iyileşmeyen yaralara sebep olabilir. Bu durumda sorunlu A-V fistülün kapatılması gerekir.

Venöz Hipertansiyon

Fistül operasyonu sonrası venöz sistemin yüksek basınca ve yüksek debiye maruz kalması hafif venöz staz bulgularının oluşmasına sebep olur. Bir süre sonra venöz yapının genişlemesi bu bulguların gerilemesine yol açar. Operasyon sonrası erken dönemde kolun kalp seviyesinde tutulması bu şikayetlerin azalmasına yardımcı olur.

Venöz darlıklar akımın ana venöz yapı üzerinden değilde yan venler üzerinden dağılarak venöz kaçış denilen tabloya sebep olur. Darlık öncesindeki yan venlerin genişlediği ve pulsatil hale geldiği görülür. El sırtına doğru gelişen retrograd akımın oluşturduğu kollateral venler elin venöz dolaşımını bozar. Elde ödem, tekrarlayan sellülit atakları, hiperpigmentasyon, staz ülserleri ve periferik dolaşımda bozulma izlenir. İleri derece ödem ve periferik dolaşım bozukluğu izlenen hastalarda bu fistülün kapatılması gerekebilir.

Santral darlıkların yarattığı venöz hipertansiyonun yarattığı klinik bulgular daha ciddidir ve çözümü daha zordur.

Enfeksiyon

Erken dönemde operasyon bölgesinde yara enfeksiyonu nadiren görülür. Erken dönemde görülen enfeksiyondan dokulara özensiz eksplorasyon ve aşırı koter kullanımı sorumlu tutulabilir. Hastanın diabetik olması, gerekli hijyenin sağlanamaması ve yara bakımının yetersiz olması enfeksiyon riskini artırır. Genellikle yara pansumanları ve uygun antibiotik tedavisi cerrahi enfeksiyonları kontrol altına alır.

Fistülün kulanımı sırasında aseptik tekniklerde yetersizlik iğne girişleri bölgesinde enfeksiyon riskini artırır. Bu bölgede gelişen enfeksiyonlar yüzeysel eritem,  lokal sellülit tablosundan, sepsise kadar değişen klinik tablolara yol açabilir. Bu sebeple iğne yerleştirmede yeterli titizlik gösterilmelidir. Enfeksiyon bölgelerinden iğne girişi yapılmamalı ve bu bölgeye uygun yara bakımı prosedürleriuygulanmalıdır. Fistülden kaynaklanan septisemi atakları geliştiği düşünüldüğünde absenin drenajı ve gerekirse fistülün kapatılması düşünülmelidir.

Yetersiz Akım

Fistül debisinin diyaliz için yeterli akımı sağlayamamasıdır. Yetersiz çalışan fistüllerle diyaliz makinesı yeterli hızda çalışamadığı için yeterli diyaliz yapılamaz. İdeal fistül debisinin 600-1500 ml/dak olması önerilir. Diyaliz sırasında 300 ml/dak. kan akımının sağlanamaması fistülün yetersizliği hakkında önemli bir işarettir. Bu durumda fistülün renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi gerekir. Doppler ile fistül debisinin 400 ml/dak. nın altında olması, fistüle bir cerrahi veya invaziv radyolojik müdahale ihtiyacı olduğunu gösterir.

Yüksek Debili Fistül

Fistül debisinin 2000 ml/dak seviyesinden yüksek olması durumudur. Bu fistüllerde hissedilen thrill çok güçlüdür ve uzağa yayılır. Bu durum kalp üzerine düşen yükün artmasına,  uzun dönemde kalp odacıklarlarında dilatasyona, kapak fonksiyonlarında bozulmaya ve kalp yetmezliğine sebep olur. Yüksek debi ayrıca ele giden akımda azalmaya yol açarak elde iskemik şikayetlerin ortaya çıkmasına yol açar. Yüksek debili fistülü bulunan hastalar kardiyak durum ve fonksiyonlar açısından yakından takip edilmelidir. Bu fistüller daraltılması veya kapatılarak yeni fistül açılması için damar cerrahı tarafından değerlendirilmelidir.

El İskemisi

Fistül operasyonu arteryel sistem üzerinde kısa devre etkisi yaparak ele giden kan akımının azalmasına yol açar. Şu klinik durumlarda el iskemisi görülme riski artmıştır:

  • Diabetes Mellitus, periferik arter hastalığı, vaskülit gibi arteryel sistemi tutan hastalıkların eşlik etmesi
  • 70 yaşın üzerindeki hastalar
  • Hipotansif hastalar
  • Uzun süredir diyalize giren hastalar
  • Kalsiyum ve Fosfor dengesi bozulmuş hastalar
  • Brakial artere yapılan fistüllerde
  • Arter çapları normalin altında olan hastalar
  • Aynı koldan birden çok fistül operasyonu yapılmış hastalar

El iskemisi,  özellikle diyalizin son saatlerinde olmak üzere ağrı, soğuma, morarma, hareketlerde azalma ve iyileşmeyen yaraların oluşması gibi şikayetlere sebep olur. Bu şikayetler fistülün kullanımını imkansız hale getirebilir.

El iskemisinin tedavisinde medikal yaklaşımlar antiağregan (asetil salisilik asit, klopidogrel, vb.) ve periferik dolaşım düzenleyici ilaçlar (pentoksifilin,  prostaglandin türevleri) kullanılabilir. Ayrıca el eksersizleri, diyaliz sırasında elin sıcak tutulması (yün eldiven giyilmesi) ve tansiyonun düşmesine engel olmak gibi uygulamalar klinik şikayetleri azaltabilir.

İskeminin sebebi yüksek fistül debisine bağlı distal perfüzyon basıncının düşmesi ise fistül akımını azaltıcı operasyonlar (banding, greft interpozisyonu vb.) uygulanmalıdır.

Normal debili fistüllere bağlı gelişen iskeminin cerrahi tedavisinde  fistül fonksiyonunu koruyarak bazı kompleks cerrahi prosedürler (DRİLL vb) tanımlanmıştır. Ama bu operasyonların etkinliği ve başarı oranları yüzgüldürücü değildir. Aşırı iskemik ve yara açılmasına giden fistüllerin kapatılması klinik tablonun düzelmesini sağlar. Uygun şekilde ve zamanında müdahale edilmeyen el iskemisinin parmakların ve elin kaybına yol açması kaçınılmazdır.

Anevrizma Gelişimi

Arteriovenöz fistül operasyonu sonrası venöz sistemdeki dilatasyon belli seviyeye kadar (6-8 mm) istenen bir durumdur. Çünkü geniş damardan yeterli akım daha kolay edilir, diyaliz için kolaylıkla ve düşük komplikasyon oranı ile iğne yerleştirilmesine imkan sağlanır. Damar sistemindeki genişlemeler belli aşamadan sonra geri dönüşümsüzdür ve genişleme hızı artar.

Koldaki venöz sistemdeki fistül venindeki 10 mm’den fazla genişlemeler anevrizma olarak kabul edilir. A-V fistül operasyonu sonrası anevrizma gelişiminden sorumlu etmenler şunlardır:

  • Artmış venöz basınç:Venöz sistem fonksiyon itibarıyle düşük basınçlı (3-5 mmHg) ve düşük akımlı(10-50 ml/dak)  kan taşımakla görevlidir. Arterio-venöz bağlantı sonrası venöz sistemde basınç 20-40 mmHg düzeyine yükselir. Venöz sistemin maruz kaldığı basınç venöz sistemde zamanla genişlemeye yol açan en önemli etkendir.
  • Venöz sistemdeki akım hızı ve akım formunun değişmesi: Anevrizma gelişiminden sorumlu ikinci etmen venöz sistemde oluşan türbülanslıakımdır. Venöz sistemdeki oluşan bu akım şekli damar üzerine genişletici etki yapar.
  • Venöz sistemdeki damar duvarının yapısı: Bir diğer etken olarak hastanın venöz sistemindeki bağ dokusunun özelliğidir. Bazı hastalarda venlerin duvarı zayıf olup, fistül operasyonu sonrası basınç artışına ve akım formu değişikliğine çok aşırı yanıt verir. Böyle hastalarda venöz sistemde beklenen genişleme çok hızlı gelişir ve anevrizma oluşumu başlar.
  • Venöz sistemde darlıklar: Eğer venöz sistemde proksimal seviyelerde darlık varsa vendeki basınç sistolik arter basıncı seviyesine kadar artar. Venöz sistemdeki darlığın sebebi hastanın damarlarının doğal yapısı olabileceği gibi, daha önceden uygulanan venöz sisteme yapılan müdahalelerde(venöz ponksiyonlar, iv kanüller, santral kataterler) olabilir.
  • İğne uygulama teknikleri: Fistül kullanımında uygulanan arteryel iğne fistül venindeki damar içi basıncı düşürür. Fakat venöz iğne üzerinden diyaliz makinası kanı yüksek basınç (100-300 mmHg) ile sağ atriuma göndermeye çalışır. Bu ise anevrizma gelişimini hızlandırır. Venöz stenozlu hastalarda, diyaliz makinası daha da yüksek basınç değerleri oluşturur. Bu sebeple venöz iğne mümkün olduğunca venöz darlık olmayan bölgelerden ve mümkünse ana fistül veni dışındaki yan venlerden uygulanmalıdır. Bir diğer yanlış uygulama ise sürekli aynı yerden yapılan iğne girişleridir. İğne girişleri bölgesinde intimal kalınlaşma ve buna bağlı venöz darlıklar oluşur. Bu sebeple iğne yerleri aralıklı değiştirilmeli ve venöz darlık düşünülen noktalardan iğne girişi uygulanmamalıdır.

Anevrizmaların oluşumu yıllar içinde artar. Anevrizmatik damarlar hastalarda kolun estetik görünümünü bozar. Anevrizmatik bölgelerde cildin gerginliği artar ve cildin beslenmesi bozulur. Bu ise bu bölgelerde enfeksiyona ve cildin dayanıklığının azalmasına sebep olur. Bu ise fistülde rüptürün gelişme riskini artırır. Anevrizmatik bölgelerde damarın genişlemiş olması,  bu bölgelerde kanın akım hızını düşürür ve trombüs oluşumuna zemin hazırlar. Anevrizmalar görüldüğü gibi sadece estetik bir sorun olmayıp, hastanın fistülünün kullanım süresini kısıtlayan önemli bir patolojidir.

Anevrizma gelişen fistüller diyaliz ekibi ve damar cerrahı tarafından yakından takip edilmelidir. Anevrizmanın gelişmesini yavaşlatmak için mümkünse tansiyon değerleri düşürülmeye çalışılmalı ve diyaliz işlemi için uygun kanülasyon teknikleri uygulanmalıdır. Anevrizmaların cerrahi tedavisinde en sık uygulanan yöntem fistülün kapatılmasıdır. Sadece fistül kapatılan hastalarda anevrizmatik venlerdeki kan tromboze olur; bu segmentlerde oluşan büyük trombozlardan pulmoner emboli riski mevcuttur. Bu sebeple anevrizmatik fistüllerde kapatma sırasında mümkünse anevrizmatik venöz segmentlerin rezeksiyonu uygulanmalıdır. Rezeksiyon uygulanmayan hastalarda ise, 1 hafta boyunca ise elastik bandaj kullanılmalıdır. Elastik bandaj venlerin üzerine baskı uygulayarak ven çapını azaltır,  ven içinde trombüs gelişimini ve trombüsün ven duvarından kopma riskini azaltır.

Anevrizmaların cerrahi tedavisinde fistül fonksiyonundan vazgeçmeden anevrizmatik segmenti küçültücü ve o segmenti greft kullanarak bypass eden tekniklerde mevcut olmakla birlikte, bu teknikler yüksek riskli ve kullanımı sınırlıdır. Bu sebeple ancak seçilmiş vakalarda uygulanabilir.

Pseudoanevrizma

A-V fistüllerde iğne giriş bölgelerinde tekrarlayan girişlere bağlı gelişen genişlemelerdir.  Pseudoanevrizmaların başlangıcı bir iğne girişinden kanın sızması ile başlar. Sızmanın sebebi uygunsuz bir iğne girişi veya diyaliz sonrası uygun süre baskı uygulanmaması olabilir. Bu bölgeden yapılan tekrarlayan iğne girişleri bu deliği dahada büyütür. Bu bölgede balonlaşma başlar.  Balonlaşmayı oluşturan ekstravasküler kan akımıdır. Pseudoanevrizmaların başlangıcı anidir ve hızla büyüme izlenir. Pseudoanevrizma ile cilt arası mesafe hızla azalır. Bu bölgede enfeksiyon ve spontan rüptür riski artar.

Pseudoanevrizma izlenen segmentlerden iğne girişi risklidir. Beklenmeyen ani kanama ve rüptür oluşabilir. Diyaliz ekibinin pseudoanevrizma ile gerçek anevrizma arasındaki ayrımı yapması önemlidir. Pseudoanevrizma düşünülen hastaların damar cerrahisi merkezinde değerlendirmesi gerekir. Kesin tanı için Renkli Doppler Ultrasonografi gereklidir. Bu tetkik ile pseudoanevrizmanın yerleşimi, çapları, trombüs içerip içermediği, cilt ile pseudoanevrizma arası mesafe değerlendirilir. Pseudoanevrizmalar damar cerrahları tarafından rutin takip programına alınmalıdır. Cerrahi bir müdahalenin gerekip gerekmediğine karar verilmelidir. Cildi zayıflayan, bu bölgede enfeksiyon izlenen ve rüptür riski olduğu düşünülen pseudoanevrizmaların acil cerrahi müdahaleye ihtiyacı vardır. Cerrahi olarak damardaki defektin primer veya greft ile tamiri mümkün olabileceği gibi, fistülün kapatılıp pseudoanevrizmatik segmentin rezeke edilmeside cerrahi tedavi seçenekleri arasındadır.

Pseudoanevrizma oluşumu iğne girişlerinin oluşturduğu iatrojenik bir patolojidir. Bu sebeple diyaliz ekibinin pseudoanevrizma oluşumunu önleyecek protokolleri uygulaması gereklidir.

İnfiltrasyon (Kan Sızması)

Hemodiyaliz esnasında veya sonrasında arteriyalize vendeki kanın damar dışına çıkar cilt ve cilaltı dokuda birikmesidir. Buna zamanından erken kullanılan fistüller sebep olacağı gibi, diyaliz esnasında hastanın uygunsuz bir hareketi de sebep olabilir. Bazı hastalarda venöz sistemin frajil yapıda olması da infiltrasyon oluşmasına sebep olabilir. Bu bölgenin mümkünse bir süre dinlendirilmesi ve bu bölgeye bakım kremleri uygulanması önerilir.

Rüptür

A-V fistüllerin en korkulan ve öldürücü olabilen komplikasyonudur. Enfekte, pseudoanevrizmatik alanlarda cilt bütünlüğünün bozulduğu bölgelerden rüptür gelişir. Hastadan saniyeler içinde 1-2 litreye ulaşan kan kaybı izlenir. Hastaların kolunu kontrolsüz hareket ettirmesi ile iğne damarı yırtabilir. Bu sebeple hemşire tarafından bu durumdaki hastalar uyarılmalıdır.
Rüptür diyalizde izlendiyse hemen kanama ve anastomoz üzerine baskı uygulanmalı, kanama kontrol altına alındıktan sonra en yakın damar cerrahisi merkezine hasta doktor ve hemşire nezaretinde gönderilmelidir.

Nörolojik Sorunlar

Genişlemiş damar yapılarının periferik sinirler üzerine basısı, fistüle bağlı sinirlerin kan dolaşımının bozulması, operasyon sırasında sinirlerin hasarlanması ve yıllar içinde sinirlerin sıkışması bu klinik tabloları oluşturabilir. Hastalarda ağrı, uyuşma, kas gücü kaybı gibi semptomlar izlenir. Sinir iletiminin ve sorunların gösterilmesi için Elektromiyelografi (EMG) incelemesi kullanılır. Öncelikle medikal tedavi ile semptomlar azaltılmaya çalışılır. Medikal tedaviye dirençli olgularda sıkışan sinirin serbestlenmesi için sinir cerrahisi operasyonları ve bazen fistülün kapatılarak dolaşımın düzeltilmesi uygulanabilir.

 

Damaryolu Konusunda Diyaliz Hemşiresi Görevleri

DİYALİZ HEMŞİRESİ VE DAMARYOLU

Diyaliz hemşiresi diyaliz ekibinin en önemli unsurlarından birisidir. Diyaliz hemşiresi hastaya fiziki ve psikolojik olarak hastaya en yakın konumdadır. Bu konum diyaliz hemşiresine hastaya doğru tedavi yaklaşımlarını benimsetmek açısından önemli avantajlar sağlar. Damaryolu konusunda diyaliz hemşiresine önemli görev ve sorumluluklar düşmektedir. Diyaliz hemşiresi hastayla ve damaryolu ile tüm diyaliz seansı boyunca yan yanadır. Böylece damaryolundaki anlık değişimleri fark etme ve diyaliz hekimini bilgilendirme şansına sahiptir.

Damaryolu konusunda diyaliz hemşiresinin görevleri şunlardır:

  • Venöz yapının korunması:  Diyaliz hemşiresi damaryolu operasyonu için kullanılacak üst ekstremitedeki venöz sistemin korunmasından görevlidir. Hastaya yapılacak intravenöz uygulamalarda doğru venlerin kullanımını sağlamalıdır.

  • Hasta Eğitimi: Hastaya damaryolunun önemi ve damaryolunu koruyacak uygulamalar konusunda hastayı bilgilendirmekle görevlidir.

  • Damaryolunun Kusursuz Kullanımı:  Damaryolunun uzun yıllar sorunsuz kullanılabilmesi diyaliz hemşiresinin başarısıdır.

  • Damaryolunun Takibi: Damaryolunda gelişen sorunları erkenden farketme, sorunları izleme ve gereğinde diyaliz hekimini veya damar cerrahını bu durum konusunda uyarmakla diyaliz hemşiresi görevlidir.

  • Damaryolu Kayıtlarını Tutma:  Hasta dosyasına damaryolu işlemleri ve damaryolunun takibi için bir bölüm ayrılmalıdır. Bu bölümde hastaya yapılan damaryolu işlemleri (katater ve A-V fistül operasyosyonları, damaryoluna yönelik invaziv girişimler vb.) , görüntüleme raporları ( Renkli Doppler Ultrasonografi, Venografi, Fistülografi vb.), damar cerrahlarının yaptığı muayene ve konsültasyonlar, diyaliz seansında saptanan sorunlar ( hematom, pıhtı aspire etme, el iskemisi, fistülde kanama süresinin uzaması, vb.) düzenli olarak işlenmelidir.

  • Koordinasyon Görevi: Diyaliz hemşiresi diyaliz ekibindeki ve ünite dışındaki sağlık çalışanlarının koordinasyonundan sorumludur. Diyaliz hekimi, damar cerrahı, diyaliz hekimi, nefrolog iyi ilişkilerin oluşturulması ve bu ilişkilerin sürdürülmesi diyaliz hemşiresinin görevlerindendir. Diyaliz ünitelerinde özellikle başhemşire bu koordinasyon görevini üstlenmelidir.

Bu görevleri yerine getirebilmesi için diyaliz hemşiresinin  yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olması gerekir. Diyaliz hemşiresi damaryolu konusunda sürekli kendini geliştirecek etkinliklere katılmalı ve bu konudaki yayınları takip etmelidir.